【Shoulder肩痛系列之——肩峰下撞击综合征】
运动医学钟名金博士
DeSeze和Robinson等(1947)对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。欧美文献中又称其为肩峰下关节 （Subacromial space）。
肩峰下间隙由下方的肱骨头，肩峰前三分之一的前缘和下表面，喙肩韧带和肩峰上的关节突出。肩峰和肱骨头之间的空间高度在1.0至1.5cm的范围内，在X射线上所见。插入这两个骨结构之间的是肩袖肌腱，肱二头肌腱的长头，肩峰下滑囊和喙肩韧带。任何扰乱这些肩峰下结构关系的异常都可能导致撞击。
肩峰下撞击综合征 （Subacromial space impingement syndrom, SAIS）
发病原因
肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使肩峰下滑囊炎、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。
因此， SAIS包括一系列肩峰下空间病变，包括肩袖轻微撕裂，肩袖肌腱病，钙化肌腱炎和肩峰下滑囊炎。SAIS的主要后果是功能丧失和疼痛。
发病机制
撞击征的定义是：肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。
疾病的分期
依据撞击征的病理学表现，Neer将其分成3期：
1. I期撞击的特征在于肩峰下囊和肩袖的水肿和出血。患者一般在25岁以下。
2. II期撞击代表不可逆的变化，例如肩袖的纤维化和肌腱炎，并且患者通常在25至40岁之间。
3. III期撞击的特征是更多的慢性变化，例如肩袖的部分或完全撕裂，并且通常见于超过40岁以上的患者。
如何评估肩峰下撞击综合征
临床上运动医学医师最主要是进行临床体查：如压痛点、疼痛弧、Neer撞击试验、Hawkins撞击试验、封闭试验等进行诊断和鉴别诊断。
除此之外：需要完善肩关节X线正+Y位片 和MRI（肩关节核磁共振）
肩关节X线片，评估肩峰的形态
I型肩峰(平坦形),Ⅱ型肩峰(弧形),Ⅲ型肩峰(勾状形)
肩关节Y位片可以明显看见肩峰骨刺增生，为III型肩峰
MRI 核磁共振评估肩峰下间隙结构：特别是肩袖
撞击引起肩峰下滑囊炎
反复撞击引起肩袖止点部分损伤，局部出现高信号，肩袖部分撕裂
撞击最终导致肩袖撕裂
如何治疗？
治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期
(1)撞击征1期 采取非手术治疗。
保守治疗的方法：
1，避免撞击因素（如长期过去的抬肩、过头运动） 2，药物治疗（主要是消炎止痛药物使用，主要是非甾体类消炎止痛药物：如洛索洛芬钠片、双氯芬酸钠缓释片、西乐葆、艾瑞昔布等或某些中成药物制剂） 3,理疗，如冲击波等，改善炎性引起的疼痛症状 4，加强肩关节功能练习，特别是肩部肌肉力量锻炼 5 ，封闭治疗，肩峰下注射局麻药和激素（但是封闭可能长期会对肩袖组织产生不良反应，如肩袖退变变性、撕裂等）
(2)撞击征2期 进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。凡属2期撞击征伴有明确的肩峰下结构解剖异常者，均应去除撞击征病因，如行肩峰成形术、大结节骨疣切除、肩锁关节部分切除术和喙肩韧带切断术等，消除撞击因素。
(3)撞击征3期 均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。
运动医学医师如何通过外科手术治疗肩峰下撞击综合征
对于适宜手术的患者，我们完全可以采用关节镜微创手术治疗，行肩峰成形、肩峰下减压术，同时处理因撞击引起的其他病变（如肩袖损伤、滑囊炎、二头肌腱损伤等）
肩关节镜微创手术（无需切开，3~5个0.5cm小切口就可完成手术）
肩峰成形 去除增生的骨刺，解除撞击因素
肩峰下间隙明显狭窄，肩袖与肩峰基本撞击在一起，没有空隙了
肩峰下撞击引起肩峰下表毛糙（红色）、肩袖表面磨损部分撕裂（蓝色）
暴露出肩峰增生的骨刺
使用一个特殊的磨钻进行骨刺打磨，去除引起撞击的骨刺
骨刺打磨后，肩峰成形后由III型肩峰变成I型肩峰
肩峰下间隙明显增宽，肩峰与肩袖不会发生碰撞撞击了
术后指导康复，可以很快恢复正常的生活及活动
