前交叉韧带重建术后康复计划（带肌力练习方案）术后康复前应知道的注意事项
运动医学钟博士
文字实践版
之前描述了前交叉韧带重建（ACL重建、ACLR）术后康复的基本理念
https://doctor.91160.com/article/detail/177405
现具体文字描述 （细节版本，供参考）
每个人的情况不一，量力而行，循序渐进，适可而止！
1. 术后如果发生下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，最致命的是抢救无效死亡；或者，会因此做取血栓的血管外科手术，有时还要在取血栓的同时将发生血栓的一段血管切除，用自身其他部位的血管或人工血管替代，造成不必要的损失。因此术后从麻醉清醒开始，就应该多做踝泵练习和股四头肌收缩、放松练习。只要这两个动作做好了，就可以防止血栓。
① 踝泵练习方法：用最大力向上勾脚尖5秒，勾脚尖时，小腿后面的肌肉要有牵拉感；然后再向下踩5秒，向下踩的时候，小腿前面的肌肉要有牵拉感，每天总量100-300次。
② 股四头肌收缩放松练习：术后立即开始。用力收缩大腿前侧肌肉5秒后放松2秒，每天总量100次。
2. 必须通读此计划全文并理解后才可开始康复训练。
3. 训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。
4. 训练中出现可耐受的疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，一般不会造成损伤。但应尽量在不增加肿胀、疼痛前提下进行自我练习。
5. 关节的肿胀、发热为正常现象（请各位审校，此表达是否要调整？何时要患者急诊、平诊复查？），可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。
6. 冰敷：每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，其它时间平均冰敷2-3次。
7. 术后4个月内避免40°--0°的暴力主动伸膝活动。如：踢球动作、脚上挂重量屈膝0-30°练习股四头肌内侧头的动作等。
8. 合并半月板后角缝合的患者，2周内避免主动屈膝，即用力主动屈曲膝关节。
9. 术后6周之内，合并半月板缝合后4~6周避免负重，术后8周完全负重。如果只是合并半月板修整、成形、部分切除、切除等，可以早期负重。 术后6周也有医生让原则上手术侧的足部不着地，因为足部着地重建的韧带在骨道内会有微动，导致重建的韧带和移植物之间愈合缓慢，今后韧带和骨的连接强度不足，容易导致重建的韧带在断裂和松动。如果您的手术大夫没有特殊交待，就按这个要求执行。反之，如果您的手术大夫说您可以提前着地，您才在术后6周前着地（关于这一点需要根据手术中情况，如骨质疏松、骨道骨道固定不足等，医生会有特别交代）。
10. 术后屈膝，一般术后拆除棉花腿后（术后第2~4天拆）膝关节无明显肿胀，可以坐在床边，自然垂腿，屈膝90度练习，每天1~2次，维持3~5分钟即可。当然膝关节平时要确保伸直。
大致原则：1个月内90度，之后每个月增加10-15度； 2个月后110度；3个月120度；之后下蹲练习全角度；
11. 因为您术后住院时间很短，一般等不到第一次练习屈膝的时候就要出院了。如果您自己对术后第一次屈膝练习没有把握，或胆子小不敢练，在出院前就要和负责您的康复大夫约好术后第一次练习屈膝的门诊时间，家属或今后谁可能协助您康复的家人最好一起去观摩一下，在您和家人有了第一次练习屈膝的经验后，您后面的康复会更有信心和把握。
12 术后早期进行髌骨活动度练习 ，以免关节黏连。
肌肉力量练习
1. 股四头肌收缩：术后立即开始。方法同本文开头所述。该方法不仅可以防止深静脉血栓的发生，还可以有效防止大腿前方肌肉在术后快速萎缩，至少可以让萎缩的程度减少。练习周期：术后即开始，持续到术后6周，可以正常负重行走结束。
2. 腘绳肌收缩：术后1周内手术膝关节支具内处于伸直位。术后1周后将脚后跟下垫上枕头或毛巾卷，枕头或毛巾卷被脚的重量压实、不变形后剩下的高度应该有自己的1个拳头的高度。然后开始在膝关节完全伸直后用力下压脚后跟下所垫枕头或毛巾卷，每次持续5秒，放松2秒，每天总量50次。
3. 膝关节完全伸直时的直抬腿：术后第一天应自主抬起，之后在不增加肿胀、疼痛前提下进行练习，膝关节伸直抬离床面15°，每天30次，每次持续到力竭。注意：进行直抬腿练习前，首先将膝关节伸直、绷紧，也就是说将膝关节锁紧，然后在膝关节锁紧的状态下，完成直抬腿。因为，如果弯着膝盖完成直抬腿时，收缩的股四头肌会牵拉胫骨向前，容易拉松重建的前交叉韧带。如果术后怕疼，或麻醉没有恢复，膝关节不能完全伸直，这一天可以先不做。练习周期：术后可以伸直锁紧膝关节即可开始，直到术后手术腿和健腿的大腿周径一样粗结束，往往要练习3-6个月。
4. 术后6周～3个月：
（1）术后6-8周开始完全负重行走 （单纯前交叉韧带重建可以早期负重，术后膝关节消肿后即可负重；当然有医生认为，早期负重可能导致韧带微动，应该避免；但我们发现临床意义有限，不做强制要求）：半月板缝合的患者术后8周完全负重，没有半月板缝合的术后6周完全负重。但走路的量只限于完成必要的日常生活、工作为止。开始完全负重行走是肌肉快速恢复的开始。
（2）术后10周开始有限度地静蹲（静蹲次数、时间和屈膝角度有限制）：靠墙练习
① 目的是练习股四头肌大部分肌群的力量。姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或称为站桩动作、蹲马步。 患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲，两只脚的脚尖方向随意即可。
② 双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝40-45°范围（角度判断见图1），这个角度对重建的韧带影响小；如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，可以以后随着锻炼的进行，大腿肌力的增加，再增加屈膝的角度到40-45°。
③ 如果练习蹲马步时膝关节没有疼痛感最好，但有些患者在下蹲时可能有一个疼痛的角度，有些蹲到30°疼，有些蹲到40°疼。对蹲马步时会有疼痛角度的人来说，练习时最好避开疼痛角度，如果蹲到30°疼，可以继续向下蹲到45°避开30°的疼痛角度，反之亦然。如果在任何一个角度都有疼痛，练习还是要进行，只是要自己找到一个疼痛最轻的角度练习即可。因为是静态练习，所以，即使有点疼痛，对关节的磨损也不大。
④ 一次下蹲持续时间每个人差别很大，都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，连续15分钟为当天的一次静蹲练习的总时间，但对练习后膝关节周围或关节内加重的患者，可以考虑第一周练习时，每次练习总时间从10分钟开始，练习两到三周之后才将每次练习总时间增加到15分钟，避免练习加重膝关节肿胀或疼痛。
⑤ 每天练习一次。
【 如主刀医生交代康复要慢时候，必须依照主刀医生医嘱，如有些患者骨质较为疏松，术后2周内避免屈膝活动；有些患者3个月内必须控制在屈膝90度以内；等等，一定要门诊复查及时调整！】
5. 术后3个月～半年：
（1）完全负重行走不受任何走路时间、距离和速度的影响。
（2）无限制条件的静蹲：不靠墙练习
① 双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝70-80°范围（角度判断见图1）；如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，可以以后随着锻炼的进行，大腿肌力的增加，再增加屈膝的角度到。
② 如果练习蹲马步时膝关节没有疼痛感最好，但有些患者在下蹲时可能有一个疼痛的角度，有些蹲到30°疼，有些蹲到40°疼，有些蹲到50°疼。对蹲马步时会有疼痛角度的人来说，练习时最好避开疼痛角度，如果蹲到30°疼，可以继续向下蹲到45°避开30°的疼痛角度，反之亦然。也可尝试更大的60～80°角度疼不疼。如果在任何一个角度都有疼痛，练习还是要进行，只是要自己找到一个疼痛最轻的角度练习即可。因为是静态练习，所以，即使有点疼痛，对关节的磨损也不大。
③ 一次下蹲持续时间每个人差别很大，都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，连续30分钟为当天的一次静蹲练习的总时间，但对练习后膝关节周围或关节内加重的患者，可以考虑第一周练习时，每次练习总时间从10分钟开始，练习两到三周之后才将每次练习总时间增加到15分钟，直到增加到30分钟，避免练习加重膝关节肿胀或疼痛。
④ 每天练习2-3次。膝关节练习后反应大，睡一觉后，第2天早上不恢复的，练一次，或休息1周后再从每天练一次开始，逐渐增加。
⑤ 静蹲练习效果好的考核方法：如果您的膝关节在屈膝80°左右蹲马步的持续时间一口气可以持续20分钟，就说明您的肌肉力量够用了。20分钟的标准是北医三院运动医学的老前辈在运动队中摸索总结出来的，尽量不要随便降低要求。否则肌力不足是达不到康复效果的。
（3）坐位抗阻伸膝：严格控制在90°—50°范围内，可用弹力带在脚踝处增加阻力，次数和负荷循序渐进, 但须根据个人情况调整。
6. 术后6个月：
（1）静蹲：如果手术腿仍然很细，应该继续术后3-6个月的静蹲量，必要时可以躯干背重物或扛杠铃练习静蹲。
（2）股四头肌内侧头练习：术后6个月开始。练习时，膝关节处在0～30°之间的任一位置静止不动，踝关节挂重物抗阻力练习：目的是练习在蹲马步练习中不容易练到的股四头肌内侧头（即股四头肌最内侧的那部分肌肉）。方法是脚上挂重物坐在床边，膝关节先完全绷直，此时膝关节处于0°，然后慢慢屈膝，使之到屈膝20°，再慢慢伸直到0°，这就是0°～30°的概念。如此反复几次，就可以找到一个在0°～30°之间不痛的角度，在这个角度下挂着重量呆着不动，与肌肉用力与踝关节上挂的重量抵抗。直到坚持不了才休息半分钟到一分钟。
① 踝关节处所挂的重量以一次在0-30°的某个角度能够坚持3-5分钟为好。如果太轻，活动10分钟都没有感觉，或太重1分钟也坚持不了，都不能使得练习效果满意。
② 每次的一定角度抗阻练习加上中间休息，所有时间总和应该在20分钟左右。
（3）腘绳肌（大腿后面的肌肉）练习：
① 将脚后跟下垫上枕头或毛巾卷，枕头或毛巾卷被脚的重量压实、不变形后剩下的高度应该有自己的2个拳头的高度。然后开始在膝关节完全伸直后用力下压脚后跟下所垫枕头或毛巾卷，每次持续5秒，放松2秒，每天总量500次。
② 站立勾腿抗阻练习：将宽松紧带或粗橡皮筋栓到2个桌腿上，张力调节好，背朝桌子向上勾腿，此事用脚后跟向上牵拉宽松紧带或粗橡皮筋，以便锻炼大腿后面的肌肉。每次持续5秒，放松2秒，每天总量500次。
（4）开始跑步。此前尽量不跑步，术后6个月开始慢跑，随着腿部肌力增加而逐渐快跑。
（5）有条件的患者此事可以开始到体能训练师那里接受Biodex或Cybex等专用肌力练习设备的训练。
关节角度练习
1. 膝关节角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。
2. 屈膝练习：屈膝练习从术后第7天（手术当天是术后第“0”天）开始。手术后第5天，拆除加压包扎的大棉垫，伤口换上弹力绷带包扎，再将固定用的支具带上，不进行屈膝练习。如果在术后第4天就拆除加压包扎的大棉垫，少数病人会出现关节内积血，甚至需要穿刺抽出积血。术后第7天第一次练习屈膝时，去掉固定的支具后，膝关节包着弹力绷带的情况下，自己坐在床边，缓慢让膝关节自然下垂，垂到60～80°即可结束第一次屈膝练习。此后每隔一天进行一次屈膝练习。具体进度参照本文最后的附表。
（1）屈膝的流程为：解除支具→屈膝至目标角度(争取5～10分钟完成，如果能够仍住疼痛在5分钟练习完成，练习对膝关节的刺激只是10分钟完成的二分之一，有利于在更短时间内康复)→在最短时间内练习到附表中建议的角度维持1～2分钟 →佩戴支具→冰敷20分钟。
（2）屈膝的方法有：90°内坐位垂腿（图2），90-105°坐位顶墙（图3），100°以上坐位抱腿（图5）、仰卧垂腿（图4）。
图2 坐位垂腿 图3 坐位顶墙 图4 仰卧位垂腿 图5坐位抱腿
3. 伸膝练习：术后第一天开始。每天下午进行1次。持续一个月。
① 伸膝练习的方法为：脚后跟垫枕头，膝关节下空出，肌肉完全放松，持续10分钟。膝关节后侧的酸胀感是正常现象。
② 部分术前已经伸膝困难的患者应在上述基础上，于膝关节以上加2-3kg重物。
图6 伸膝练习
4. 要求在术后3个月之内屈膝角度和伸膝角度都要恢复到与健侧腿相同。
后期功能练习和剧烈运动恢复
1. 术后6个月后，才可在0°—40°范围内进行抗阻伸膝，用沙袋、弹力带在脚踝处加阻力，练习股四头肌力量。
2. 术后6个月后，才可以进行慢跑并逐渐恢复到快跑，并允许进入健身房进行不受角度限制的抗阻锻炼（术后5个月还只能在屈膝90-50°范围进行抗阻力练习）。
3. 术后9个月后，如果手术腿和健腿的大腿肌肉练得一样粗，经过简单动作的适应，才可以进行对抗性运动。
（对于保守康复的3个月内可以控制在90度范围以内，以免早期屈膝角度过大造成韧带拉长）
