前交叉韧带（ACL）重建术后何时重返运动？

                                                   运动医学钟博士

 前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament ACL)损伤发病率常年居高不下,为恢复膝关节的动态稳定性,患者常选择接受前交叉韧带重建术(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction,ACLR)。

 前交叉韧带（anterior cruciate ligament ，ACL）重建手术后的门诊复查时患者经常会问一个问题：“我什么时候可以再次参加体育活动？”

  但很遗憾，如果从确切的临床循证证据来说，没有人能给你一个确切的答复，ACL重建术后重返运动时间没有标准！（目前大多基于医生个体医生的临床经验）。国外的研究表明，前交叉韧带重建患者中大约90%能够接近正常的膝关节功能，82%能够恢复体育活动，而恢复到竞技运动的人只有44%。国内的康复技术水平以及康复普及程度远远落后于国外，能够恢复运动的患者应该远远低于这个数值。（我们可以发现很多运动员前交叉韧带受伤并接受手术后很少能再次参加重返赛场，再次获奖的）

                   那么想要重返运动该怎么办？是否有一些标准去衡量能否重返运动呢？

国内的一篇文献数据（仅作参考）：ACLR（前交叉韧带重建）病例中选取524名病例。

研究发现,1：自体腘绳肌腱重建前交叉韧带后重返体育活动的比率为66.8%,平均重返时间为11.4个月,患者年龄、伤前Tegner评分和BMI指数是影响重返运动的人口学因素;非运动员术后12个月重返竞技运动率55.1%,运动员重返竞技运动2年再损伤率为33.1%。2： 运动员术后6-8个月重返竞技运动膝关节肌力和下肢运动能力恢复不佳;术后9-11个月重返膝关节肌力和下肢运动能力趋于恢复,仅单脚箱跳表现不佳;术后12个月膝关节肌力和下肢运动能力进一步改善,但部分运动员单脚箱跳成绩仍有不足。3.ACLR后8.5个月重返竞技运动与早于该时间点重返相比,再损伤的发生率会降低10倍。建议重返时间不早于术后8.5个月,应继续康复至术后12个月重返较为安全.

因此，前交叉韧带重建术后回归运动的评估需要采用一组客观的测试指标作为决策依据。测试指标中,如等速肌力和反映神经肌肉控制能力的单脚跳测试被广泛采用,但大量使用腘绳肌股四头肌力量比值(Hamstring/Quadriceps,H/Q)以及对称指数(Limb Symmetry Index,LSI)等相对值作参考,但目前的研究尚未明确重返运动的具体力量数据。

目前来说我们可以参考以下原则：

一、膝关节的状态：运动后膝关节是否有发胀、发酸、发热：膝关节术后产生的肿胀在康复早期会逐渐消退，但当膝关节周围肌力弱或一些细小的滑囊内存在少量的积液时，重返运动会导致一些滑膜被摩擦刺激，产生胀、酸、热等炎症反应，这说明膝关节的功能还没有恢复。如果继续运动，会危及到膝关节软组织以及关节软骨的健康。

二、时间：前交叉韧带重建术后6个月恢复运动：BarberWestin和Noyes等人通过对264项研究的整理发现：在移植物之间没有重大差异的情况下，绝大多数治疗师认为术后6个月是允许回归运动的一个临界点。Grindemand报告得出结论表示，手术6个月后，回归运动每延迟一个月，膝关节再受伤（所有损伤，不仅仅是前交叉韧带损伤）的风险降就会降低50%。（《Simple decision rules reduce reinjury risk after anterior cruciate ligament reconstruction: the Delaware–Oslo cohort study.》）另外，对德国关节镜协会(AGA)中选出的211名外科专家的调研也证实了这一结论，大多数专家允许前交叉重建术后4个月做特定的运动，在4至6个月内恢复训练，在6~8个月恢复竞技运动训练。（《Return to sport after ACL reconstruction: how, when and why?A narrative review of current evidence》）

但是大量研究认为,ACLR术后6个月即可重返运动,但不少专家对采用激进康复促使患者过早重返运动提出质疑。有学者从术后恢复的生物学角度认为,重返运动需要12个月甚至更长时间。

所以，我们自己的经验：    前交叉韧带重建术后1.5年~2年才能参加体育运动，而且要评估韧带的塑形情况（具体参考文章：[膝Knee-ACL] 前交叉韧带（ACL）重建术后康复指南——我的方法！）。

三、肌肉力量：股四头肌（股内侧肌）的维度、力量、功能达到健侧的80%以上：Hewett教授的研究发现，正常人的双腿股四头肌功能存在10%左右的不对称。（《The utility of limb symmetry indices and return to sport assessment in patients with bilateral anterior cruciate ligament reconstruction.》）研究发现，前交叉重建术后的患者可以接受的应力强度为股四头肌的80%-90%，因此，只有患侧股四头肌力量达到健侧的80%以上，大腿肌肉维度差距小于1cm，才可能在一定程度上实现健患侧的功能对称。

四、膝关节屈伸肌肉力量比值：腘绳肌的肌力和股四头肌肌力的比值：大腿后侧的腘绳肌作为大腿前侧股四头肌的拮抗肌，能够辅助前交叉韧带限制胫骨前移。因此，腘绳肌力量与股四头肌力量的比值被认为和前交叉韧带断裂相关，但目前无法找到确切的比例数值。在家庭训练中腘绳肌常常会被叉友忽略，股四头肌和腘绳肌力量不平衡，导致膝关节不稳，造成半月板和软骨严重磨损。

五、膝关节稳定性：Pivot-shift 轴移试验阴性：前交叉韧带主要起到限制胫骨过度前移和轴向的过度旋转，前交叉韧带重建术后前后向稳定性得到了一定的保证，但轴向稳定短时间难以恢复，多数前交叉韧带重建的患者会有胫骨内旋减少外旋增加的特点。轴移试验能够较准确的检测出前交叉韧带术后的韧带松弛情况以及膝关节轴向稳定性。

       Lachman test 拉赫曼试验：拉赫曼试验测试是测试膝关节静态稳定性的标准。拉赫曼试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，能够有效检测出重建韧带前后向稳定情况。在拉赫曼试验或膝盖关节仪测试中，胫骨前后移位增加小于3mm。

         客观指标可以通过KT2000检测仪检查双侧膝关节稳定性对比。

六、本体感觉：本体感觉包括感受关节位置的静态感知能力的位置觉、关节运动的动态感知能力的运动觉和控制肌肉收缩反射、肌肉张力的神经肌肉控制能力。本体感觉弱会影响关节的平衡能力、协调能力、灵敏度等方面，导致关节不稳反应能力下降，增加韧带二次受伤风险、增加半月板、软骨等结构的压力。因此，回归运动前，患侧本体感觉需要达到健侧水平。

七、垂直起跳落地试验：垂直起跳落地试验主要判断膝关节是否发生膝关节“内扣”现象，研究表明膝关节内扣发生前交叉韧带断裂的风险高。 单腿跳跃试验能够达到健侧的85%以上：单腿跳跃试验可以模拟高级运动对膝关节的要求，能够测试关节灵活性、动态稳定性、大腿和臀肌肌肉的神经肌肉控制能力、协调能力以及双侧下肢的对称性。回归运动后的环境更加复杂，为了适应环境，需要更多的动态功能对称，以免出现过度的健侧代偿。因此，健患侧腿的单腿跳跃试验差距要小于15%。（《The Utility of Limb Symmetry Indices in Return-to-Sport Assessment in Patients With Bilateral Anterior Cruciate Ligament Reconstruction》）

总之，前交叉韧带重建术后何时恢复运动目前没有统一的标准，需要个体化评估，最重要的是做好术后康复，尽量达到恢复运动的基本标准,避免术后再次发生韧带断裂!