
前交叉韧带(ACL)断裂后什么才可以时候做手术?——手术时机
运动医学钟博士 sportsmedzhong
前交叉韧带(anterior cruciate ligament ,ACL)断裂是十分常见的运动损伤!
ACL损伤后多数需要手术重建已经是共识!其主要原因是ACL断裂后,造成关节不稳,继发膝关节软骨、半月板损伤,最终导致骨关节炎(OA,关节老化)!
目前主流的方式是取自体肌腱进行前交叉韧带重建(也可选择人工韧带或异体肌腱,但适应症严格)
图 前交叉韧带断裂 可见残端
重建的前交叉韧带
重建的前交叉韧带
ACL重建术后需要严格的康复、随访,追踪韧带的愈合、塑形。只有重建的韧带成熟后才能再次参加体育活动,时间大概在术后1.5年~2年之间不等,有的需要更长时间,这期间需要定期复查综合评估韧带塑形度、肌肉力量、本体感觉等。对于多数人可以重返运动,但是部分患者术后不能继续从事以前强度的运动,需要调整运动方式,甚至改变运动习惯,避免重建的韧带再次断裂或松弛。
那么前交叉韧带损伤后何时手术比较何时?手术也讲究天时!
一般前交叉断裂断裂后,膝关节肿胀及活动受限,为了术后更好康复,目前认为先进行冰敷消肿、早期康复(一般1周左右膝关节消肿,快的话3-4天也有可能,屈膝关节可以达到90度),待膝关节活动度恢复后手术效果较好(受伤时间长肌肉萎缩、再次损伤等风险大),但是期间不能参加运动,避免再次损伤!
当然,但膝关节前交叉韧带损伤后,如果无合并损伤,早期先进行康复治疗
(冷敷消肿、踝泵、抬高预防血栓)是十分有意义的,主要是避免肌肉的容量和力量下降,以及利于术后康复。
如果合并其他结构损伤,也根据核磁、体查情况综合考虑。
单纯ACL损伤
(1)如果是首次受伤,等急性创伤期过后,肿痛基本消失(一般3-7天)关节活动范围基本正常后再做手术;一般是伤后只要不进行体育运动,日常生活也不会有过多影响,这段期间可以进行肌肉的静力练习,对手术后恢复也是有利的。
(2)如果不是首次受伤,关节的反应会小很多,可能关节活动受限和肿胀的程度会不显著,原则也是等关节功能基本恢复后就可以手术了。
ACL 合并内侧副韧带(MCL)
内侧副韧带损伤程度主要通过核磁共振检查评估(MRI )分为三级:
Ⅰ级:内侧副韧带急性扭伤,其实质是韧带周围的损伤并伴有韧带内部纤维的撕裂;
Ⅱ级:代表韧带部分撕裂,表现为内侧副韧带与邻近骨质的分离,并伴有不同程度水肿和出血,一定程度的韧带变细或液体部分隔开撕裂的纤维,若撕裂端回缩,则可出现韧带局部增粗;
Ⅲ级:韧带完全撕裂,韧带连续性中断并伴有信号增高,撕裂的韧带因张力减低而表现为波纹状。
MCL损伤损部位分
上止点即股骨止点
体部
下止点即胫骨止点
当然MCL损伤后医生查体很重要,基本检查可以明确部位及损伤程度。
I,II级损伤基本可以自行愈合,保守治疗即可;III级损伤一般需要手术缝合,特别是下止点损伤,MCL完全从止点撕脱出来,很难原位愈合,更需要手术止点缝合。
因此,ACL 合并内侧副韧带(MCL)时:
(1)如果MCL断裂的比较严重,手术最好在2周内进行。
(2)如果内侧副韧带损伤不重,可以先支具直腿固定4-6周,等内侧副韧带完全愈合后,再开始关节的活动度练习,等关节活动度基本正常肿痛基本消失后就可以进行手术。但是多数内侧副韧带损伤可以在前交叉韧带重建手术后同期恢复,因此内侧韧带损伤几乎不影响手术效果。
ACL合并半月板损伤
相对尽早的手术对半月板愈合几率的提高有一定帮助,但不像内侧副韧带那样严格到2周内手术,只是手术前运动量和活动度要适当控制,以防造成半月板进一步的损伤。
如果是明显的半月板撕裂,如半月板桶柄状撕裂应该尽早手术,这种撕裂会卡住膝关节影响活动,尽早手术缝合修复半月板的几率及术后愈合几率要大!
《前交叉韧带损伤临床诊疗循证指南》(2022版)
总而言之,前交叉损伤(撕裂断裂)后,从保护半月板及关节软骨的角度出发,应该尽早手术!
当然随着关节镜技术的发展及康复理念的发展,我们现在也主张在受伤1-2周内手术,因为我们发现前交叉韧带损伤后通过核磁MRI检查可以清晰发现韧带残端,这样早期手术可以很好的保留残端,这些残端的韧带具有血运营养、神经感受器,能够很好利于韧带生长及重返运动。
膝关节扭伤后核磁检查可以清楚的看到韧带残端,这样我们建议早期手术(时间越久韧带残端会吸收溶解),保留原有的一部分韧带。
膝关节扭伤后可以通过核磁MRI清晰显示前交叉韧带损伤,但韧带残端可见
膝关节扭伤后可以通过核磁MRI清晰显示前交叉韧带损伤,但韧带残端可见
因此,保残重建也是现在主流的手术方式!
Beynnon et al Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries AJS