国际勃起功能问卷-5（IIEF-5）

姓名＿＿＿＿＿＿＿ 性别 ＿＿＿ 年龄＿＿＿＿＿＿ 职业＿＿＿＿＿＿
电话＿＿＿＿＿＿   地址＿＿＿＿＿＿         评定日期＿＿＿＿＿＿
您在过去3个月中

0
1
2
3
4
5
得分

1.您在性生活中对阴茎勃起及维持勃起的信心?
无性生活
很低
低
中等
高
很高


2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道?
无性生活
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多数时候
几乎每次或每次


3.阴茎进入阴道后有多少次能维持阴茎勃起？
无性生活
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多数时候
几乎每次或每次


4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？
无性生活
非常困难
很困难
困难
有点困难
不困难


5.尝试性交有多少时候感到满足？
无性生活
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多数时候
几乎每次或每次



正常值：各项得分相加，≥22分为勃起功能正常；12~21分为轻度ED；8~11分为中度ED；5~7分为重度ED。
按阴茎勃起硬度分级：
Ⅰ级，阴茎只胀大但不硬为重度ED;
Ⅱ级，硬度不足以插入阴道为中度ED;
Ⅲ级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED;
Ⅳ级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。

中国早泄患者性功能评价表（CIPE）

姓名：   年龄：    文化程度:     联系电话：      地址：
主诉：早泄（ 年） 合并勃起功能障碍（ 年）   婚姻状况：   已婚：（ 年）
既往病史：糖尿病 高血压 外伤 其他
请根据您过去6 个月的性生活实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√）
Q1：您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？
1：很低
2：低
3：一般
4：较高
5：很高
Q2：性生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如
何？
1：几乎没有
2：少数几次
3：约一半左右
4：多数时候
5：几乎总是
Q3：性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活
的频度如何？
1：几乎没有
2：少数几次
3：约一半左右
4：多数时候
5：几乎总是
Q4：性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有
多久？
1：极短（<30 S）
2：很短（1 min）
3：短（2min）
4：比较短（3min）
5：不短（>3min，4min，5min，10min，20min，
30,40min）
Q5：性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如
何？
1：很困难
2：困难
3：有些困难
4：一般
5：没有困难
Q6：总体而言，您对性生活的满意度如何？
1：很不满意
2：不满意
3：一般
4：满意
5：非常满意
Q7：总体而言，您的配偶对性生活的满意度如何？
1：很不满意
2：不满意
3：一般
4：满意
5：非常满意
Q8：性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？
1：几乎没有
2：少数几次
3：约一半左右
4：多数时候
5：几乎总是
Q9：您对圆满的完成性生活的自信程度如何？
1：很低
2：低
3：一般
4：自信
5：很自信
Q10：性生活时，有多少次感到焦虑，紧张或不安
感？
1：几乎总是
2：多数时候
3：一般
4：少数几次
5：几乎没有


评估方法：每个问题的答案中题号代表得分。
10 道题的最高得分为50 分
1：得分为10-34 分，确定有早泄，
2：得分34-36 分，处于临界边缘状态，接近早泄。
3：得分36-50 分，确定无早泄。