【提要】 系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于育龄期女性的自身免疫病。随着诊治水平的提高，SLE 患者的存活率已显著升高，但妊娠仍是 SLE 患者面临的重要挑战之一。加强 SLE 患者生殖与妊娠管理、规范 SLE 患者围妊娠期监测与治疗已迫在眉睫。本指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、国家妇产疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会联合发起，以临床问题为导向，经过多轮临床、方法学专家论证及遴选，最终形成 13 条亟待解决的临床问题，结合循证医学证据及专家意见给出指南推荐意见，旨在提高 SLE 患者妊娠成功率，降低母婴病死率。
【关键词】 红斑狼疮，系统性； 生殖； 妊娠； 指南
指南
1.SLE患者如何做孕前准备
推荐意见 1.1：SLE 患者应在符合妊娠条件且完成孕前咨询与风险评估后，按计划备孕（强推荐，低质量证据）
推荐意见 1.2：有生育需求的 SLE 患者行孕前咨询及妊娠风险综合评估，评估内容包括妊娠风险、分析不良妊娠结局相关因素、妊娠期用药及适当的妊娠计划等（强推荐，低质量证据）
*评估内容：（1）SLE 病情活动度（2）脏器损害（3）既往妊娠史及血栓事件史；（4）自身抗体（5）当前用药
推荐意见 1.3：病情稳定的 SLE 患者应在符合辅助生殖技术（ART）指征的情况下，考虑使用ART 受孕（弱推荐，低质量证据）；建议合并 APLs阳性的 SLE 患者，在 ART 治疗的同时接受低分子肝素抗凝和/或小剂量阿司匹林治疗（弱推荐，低质量证据）
2.SLE患者如何选择妊娠时机
推荐意见 2：SLE 患者在同时满足下述条件时方可考虑妊娠：SLE 病情稳定≥6 个月、口服泼尼松≤15mg/d（或等效剂量的非含氟类糖皮质激素）、停用可能致畸药物（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤等）至所需时间、24 h 尿蛋白定量≤0.5g 且无重要脏器损害。不推荐有如下任意情况者妊娠：肺动脉高压、重度限制性肺疾病［如用力肺活量（FVC）<1L］、严重心力衰竭、慢性肾衰竭［血肌酐≥247μmol/L］、既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的 HELLP 综合征导致胎儿丢失、既往 6个月曾出现 SLE 病情活动、卒中（强推荐，极低质量证据）
*通常 SLE 病情稳定、无脏器功能不全，且药物剂量稳定 6 个月以上即可妊娠，但最佳稳定时长仍存在一些争议。
3.如何制订SLE患者的妊娠期随访计划
推荐意见 3：SLE 患者一旦确定妊娠后，由风湿免疫科、产科等相关科室医师共同根据患者的个体情况制订妊娠期随诊计划，密切监测患者病情变化及胎儿生长、发育情况（强推荐，极低质量证据）
4.妊娠期 SLE 患者如何应用糖皮质激素、羟氯喹及免疫抑制剂等药物
推荐意见 4：根据病情活动度和脏器损害程度，选择口服糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂单用或联用以控制妊娠期 SLE 患者的病情、治疗疾病复发与进展（弱推荐，低质量证据）；根据病情，尽可能使用能够控制疾病所需的最低剂量的非含氟糖皮质激素（强推荐，低质量证据）；若无禁忌或不耐受，建议在妊娠期全程持续服用羟氯喹（弱推荐，低质量证据）。不推荐妊娠期应用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特等药物（强推荐，低质量证据）
5. 如何处理 SLE 患者妊娠期出现的疾病复发或进展
推荐意见 5.1：SLE 患者妊娠期出现疾病复发或进展，应根据疾病与脏器损害严重程度进行分层治疗（强推荐， 低质量证据）。妊娠过程中出现轻度活动者可考虑予中等剂量非含氟类糖皮质激素治疗（弱推荐， 极低质量证据）；中重度活动者可考虑使用大剂量非含氟类糖皮质激素或甲泼尼龙冲击治疗，必要时联合妊娠期可用的免疫抑制剂治疗（弱推荐， 低质量证据）
推荐意见 5.2：SLE 患者妊娠期出现狼疮肾炎复发，应与妊娠期高血压、子痫前期及子痫进行鉴别（强推荐， 极低质量证据）；轻度狼疮肾炎者可考虑予中等剂量非含氟类糖皮质激素治疗（弱推荐， 极低质量证据）；中重度活动者可考虑使用大剂量非含氟类糖皮质激素或糖皮质激素冲击治疗，必要时联合妊娠期可用的免疫抑制剂（弱推荐，低质量证据）
推荐意见 5.3：SLE 患者妊娠期出现血小板减少时，建议结合血小板减少程度与相关临床表现、孕龄、SLE病情活动度及既往药物治疗史综合判断后予以治疗，可考虑使用非含氟类糖皮质激素、IVIG、钙调磷酸酶抑制剂和硫唑嘌呤等（弱推荐，低质量证据）
推荐意见 5.4：SLE 患者妊娠期间出现肺动脉高压（PAH）或原有 PAH 加重时，建议在孕 22 周前终止妊娠（弱推荐，极低质量证据）；如继续妊娠，建议转至专业的肺动脉高压诊治中心进行评估、治疗和密切随访，可考虑给予前列环素类似物和/或磷酸二酯酶5抑制剂治疗（弱推荐，极低质量证据）
6.如何处理合并APLs阳性的SLE患者的妊娠
推荐意见 6：APLs 阳性的 SLE 患者妊娠期应根据既往有无病理妊娠史、血栓史及 APLs 阳性类型进行分层，制订个体化的治疗方案，推荐使用低剂量阿司匹林和/或低分子肝素进行治疗（强推荐，高等质量证据）；若无禁忌或不耐受，推荐妊娠期全程服用羟氯喹（强推荐，中等质量证据）
7.如何识别和防治SLE患者的胎儿心脏损害
推荐意见 7：对血清抗 SSA抗体和/或抗 SSB抗体阳性的 SLE 患者，建议从孕 16 周始每 2 周进行1 次胎儿超声心动图检查直至孕 26~28 周，以期尽早发现胎儿心脏损害（弱推荐，低质量证据）。如无禁忌，推荐孕前开始使用羟氯喹以预防胎儿发生心脏异常（强推荐，低质量证据）。若胎儿出现心律失常、瓣膜受损、心肌病或心内膜弹力纤维增生，建议口服地塞米松治疗（弱推荐，低质量证据）
8.如何早期识别 SLE 患者的妊娠期并发症，如早产、FGR、子痫前期/子痫等
推荐意见 8：早期识别发生妊娠期并发症相关危险因素，包括狼疮肾炎、SLE 病情活动、高血压、APLs 阳性和妊娠期间使用大剂量糖皮质激素（强推荐，低质量证据）；妊娠 16 周前可考虑开始应用阿司匹林以降低 SLE 患者发生子痫及子痫前期风险（弱推荐，低质量证据）
9.如何确定SLE患者终止妊娠的指征及方式
推荐意见 9：SLE 患者病情稳定、孕龄满 39 周且胎儿发育成熟时，建议终止妊娠；如无剖宫产指证，建议采取阴道试产（弱推荐，低质量证据）。出现如下任意情况时，建议尽早终止妊娠：妊娠前3个月即出现明显的 SLE 病情活动、SLE 病情严重危及母体安全、妊娠期监测发现胎盘功能低下危及胎儿健康、重度妊娠期高血压、精神和/或神经异常、脑血管意外事件、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度 PAH、24h尿蛋白定量≥3 g（强推荐，极低质
量证据）
10.SLE患者哺乳的注意事项
推荐意见 10：若 SLE 患者本人有意愿且无禁忌，鼓励 SLE 患者哺乳（强推荐，低质量证据）；建议产后应用哺乳期可使用的药物维持 SLE 病情稳定，包括口服糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂（弱推荐，低质量证据）；哺乳期应禁用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤（强推荐，低质量证据）
11.如何识别和治疗NLS
推荐意见 11：抗 SSA 抗体和/或抗 SSB 抗体阳性的 SLE 妊娠患者，推荐对其新生儿进行皮肤、心脏、肝脏、血液、神经系统检查（强推荐，极低质量证据）。如确诊为新生儿狼疮心脏受累者，应尽早转诊至儿童心脏病专科进行诊疗，必要时植入永久性心脏起搏器（强推荐，低质量证据）；如为新生儿狼疮其他临床表现者，推荐以对症支持治疗为主（强推荐，低质量证据）；建议婴儿定期随诊至 9 月龄~1 岁，或血清抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体转阴（弱推荐，极低质量证据）
12.如何对SLE患者进行产后监测
推荐意见 12：如 SLE 患者分娩时病情稳定，建议产后维持原治疗方案，产后 4~6 周随访，行 SLE病情评估后酌情调整治疗方案，并密切随诊至产后6~12 个月（弱推荐，极低质量证据）；APLs 阳性者建议产后 12~24 h 重新启动抗凝治疗，预防性抗凝治疗至产后 4~6 周；既往有血栓病史者恢复原长期抗凝治疗方案（弱推荐，极低质量证据）
13.如何制订SLE患者的幼儿疫苗接种计划
推荐意见 13：SLE 患者所生新生儿，如未合并先天性免疫缺陷且无其他禁忌，推荐按计划接种疫苗（强推荐，低质量证据）。孕中晚期或哺乳期接受生物制剂治疗的 SLE 患者，其所生的新生儿应在出生后至少 6 个月内避免接种减毒活疫苗（弱推荐，低质量证据）
*孕中晚期、哺乳期接受生物制剂治疗的 SLE 患者所生新生儿应在出生后至少6个月内避免接种减毒活疫苗，包括口服轮状病毒疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻风腮三联疫苗、卡介苗等，以避免发生播散性感染。
笔者的话：这一指南意义重大，临床操作指导性强，而且内容详实，依据充分，但篇幅较长，非专业人士仅须了解核心内容，所以我做了缩减，突出最精华内容，与大家分享共勉，有兴趣者可阅读原文。
