先简单记住几句话：

为什么会痛风,是因为关节内发生了炎症反应;

为什么关节会发生炎症反应,是因为关节内有足够的尿酸晶体;

为什么关节内有尿酸晶体,是因为血尿酸高和环境因素以及关节老化等形成。

而反过来说，只是单纯血尿酸高，并不一定会形成尿酸晶体，就算形成了尿酸晶体，也不一定足以诱发急性炎症反应。

这很拗口，但并不矛盾。

可溶性尿酸盐不会诱发痛风发作，只有晶体化尿的盐可促进急性炎症的发作。因此尿酸盐结品是高尿酸血症发展成为痛风的一个关键步骤。

尿酸是一种弱有机酸，在生理pH(7.4)下，约98%的尿酸以尿酸钠（MSU) 单水合物的形式存在。当浓度大于6.8mg/dl（约420umol/dl）时，MSU超过其在血清生理状态下的溶解极限，即为高尿酸血症的生理定义。超过尿酸盐溶解度阈值后可使针状结晶沉淀并导致炎症反应。然而，并非所有高尿酸血症者都会发作痛风。流行病学研究也表明，尿酸盐结晶的形成和之后发展为急性痛风只发生在少数高尿酸血症患者，调查发现，约1/3的高尿酸血症患者发展为痛风。因此，除高尿酸血症外的其他因素可能影响着尿酸盐结晶的形成。

体外模型已经揭示了尿酸盐结晶和环境因素，例如pH、温度，含盐量，振动和大分子之间的关系。如实际上在低pH和低温度下尿酸可能更容易沉淀，这为以下事实提供了一种可能的解释，即急性痛风最常发生于第一跖趾关节（50%作为首发征状，最终占所有痛风患者的90%) , 而该关节常暴露于外界环境中（例如，在相对低的温度）又在体循环的最远端。

由于晶体的形成和痛风发作最常见于关节内，因此某些研究者强调了关节生物环境本身在MSU晶体形成过程中的作用。例如，一些研究者认为可溶性尿酸盐在关节中比其他血浆成分排泄更慢，因此为尿酸盐在关节间隙内沉积提供了可能的机制。尿酸盐晶体形成，滑膜的有孔内皮细胞就把关节间隙作为一个晶体“陷阱”，防止其被分散和（或）溶解在更广泛的循环里。其他研究者还强调了软骨本身在尿酸盐沉淀中可能发挥的作用，特别是在老化和（或）骨关节炎的情况下。老化的软骨通过潜在的机制促进了MSU成核/晶化，该机制包括改变葡萄糖胺聚糖和蛋白聚糖在关节软骨的比例和（或）化学性质，以及增加关节软骨细胞内和细胞外脂质含量。近期的一项报告表明骨关节炎软骨细胞可分泌尿酸盐进入关节间隙，从而导致关节滑液中尿酸过剩。

一些研究者认为尿酸盐结晶化可能是一个需要免疫辅助的过程。Kam和同事提出，从前认为抗体与MSU单体结合是非特异性的，现在认为尽管在滑液和组织中存在着分散结晶的能力，但抗体与晶体的结合仍可导致 MSU结晶发生堆积。最近Kanevets及其同事推测，尿酸晶体－特异性IgM抗体复合物在尿酸盐晶体的成核和形成中发挥了作用。

虽然尿酸盐沉积是急性痛风发作的必要条件，但不是所有的尿酸盐沉积都可直接导致急性痛风性关节炎。影像学检查证实，在无症状高尿酸血症患者的软骨和滑膜中可能仍存在尿酸盐结晶的沉积。沉积的后果不仅可导致直接的组织损伤，也可蓄积那些裸露的及有潜在致炎作用的尿酸盐结晶。因此局部创伤长期以来被认为是急性痛风发作的可能诱因，可能正是通过身体释放软骨沉积的结晶到关节间隙而引发炎症。此外，有记载表明急促的降低血清和滑液尿酸盐水平时（例如，刚开始使用降尿酸药物时）会引起急性痛风发作, 其机制类似于冰川融化所导致的冰山脱落和以前隐藏表面的暴露。pH和其他物理参数的变化可能具有类似的效果。这些观察结果导致痛风经典模型的修订，其中尿酸盐晶体沉积在首次急性发作之前，且急性发作是由于晶体脱落进入受累关节内而非直接自发沉淀所致。

因此，为啥有些人血尿酸很高但没有痛风发作，看回最开始的话。

参考文献：

[1] 凯利风湿病学：第10版/(美)盖瑞·C·菲尔斯坦（GARY S. FIRESTEIN）原著；栗战国主译.北京：北京大学医学出版社, 2020.1.