下颌骨髁突骨折
一、发病原因：下颌骨位居面下1/3，位置突出，易受到打击致伤，道路交通事故伤是主要致伤原因。占下颌骨骨折的20%~30%
二、下颌骨髁突骨折临床分类：
人卫版教材分类：
囊内骨折（脱帽骨折）：髁突骨折发生在翼外肌附着的上方，仅在关节面上发生骨折或损伤，则不受翼外肌的牵拉的影响，而不发生移位。极少数情况可出现下颌骨髁突内髁的纵劈型（矢状）骨折。
髁突颈部骨折：骨折位于关节囊内以外，翼外肌附着以下
髁突基部骨折：位于乙状切迹水平的骨折
北京大学出版社分类：
（1）按骨折分侧与合并骨折情况分为:单侧髁突骨折、双侧髁突骨折、合并其他部位的髁突骨折
（2）按骨折部位分为:髁头骨折（condylar head fracturecondylar neck fracture髁颈下骨折（subcondylar fracturesagittal fracture）
（3）按移位骨折块与关节窝的相对位置分为:移位性骨折（displacement fracture）和脱位性骨折（dislocation）。移位的方向主要有内移位、前内移位和外移位；脱位的方式可以是内弯脱位，也可以是分离脱位；脱位的方向主要有内脱位、前内脱位、前脱位和外脱位。
（4）按骨折移位方式分为:无移位、错动移位、弯曲移位、重叠移位。
囊内骨折属于特殊类型的骨折，是指骨折局限于关节囊内，呈局部碎裂或表层剥脱。有人将矢状骨折归入囊内骨折，实际上矢状骨折是跨越囊内和囊外的，且内髁1/2~2/3骨折者，多数伴有关节盘移位，预后不同于局限于囊内的骨折。因此，将囊内骨折归入髁头骨折的一种特殊类型更妥。
三、髁突骨折的临床表现：
1.骨折段移位：单侧骨折时，翼外肌牵拉髁突骨折段向前、内方向移位，咬肌、翼内肌和颞肌牵拉升支骨折段向上、后方向移位，导致前牙和健侧牙开；双侧骨折时，升颌肌群牵拉整个下颌骨向后、上方向移位，导致双侧磨牙早接触，前牙开合。偶然情况下，颏部受猛烈暴力，受力时患者处于张口状态，可使髁突向上移位，突破关节窝顶，向颅内移位，而髁突本身并不发生骨折。实际上属于一种脱位。
2.咬合错乱：咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征。可能有早接触、开合、反合等。
3.骨折段异常动度
4.下唇麻木
5.张口受限
6.牙龈撕裂
四、下颌骨髁突骨折的治疗：
保守治疗：关系正常者，用头帽颏兜制动2周，伤后1周开始关节区理疗，伤后2周开始张口训练，以自主张口训练为主，每日2~3次，每次20~30分钟，张口、前伸和侧方交替进行，配合关节区热敷。如骨折移位形成错雅，则必须通过颌间牵引恢复咬合关系。24~48小时后，如仍然不能复位或撤除牵引皮圈随即又错孡者，预示手术的可能性。牵引复位后，增加牵引皮圈改为颌间固定，固定时间约2~3周，骨折位置越低、要求固定时间越长。之后开始张口训练，并配合关节区理疗。
髁突骨折的手术：治疗髁突骨折外移位，低位髁颈和髁颈下骨折明显内移位或脱位，伴升支垂直高度明显降低（大于4mm），并继发错孡者，应采用手术治疗。对髁突明显向内下移位，成角畸形大于45度、下颌支高度明显变短5mm,闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊内者应视为手术适应症。手术时机最好在伤后12小时内或骨折5~7天。
手术入路:髁颈下骨折通常采用环下颌角切口，乙状切迹以上的髁颈骨折宜采用穿腮腺的颌后切口。暴露骨折后行解剖复位，固定前需校准关系。斜面状骨折用2~3颗2.0mm的皮质骨螺钉做穿接固定；横断面骨折用髁突拉力螺钉固定；其他类型骨折用2.0mm小型接骨板沿后外缘放置做张力带固定，髁颈下骨折还需要沿乙状切记或在髁颈前缘做补偿固定。
髁突骨折伴有面中部骨折时：做冠状切口时一并处理；
高位髁突骨折：采用耳屏前切口
低位髁突骨折：颌后切口及下颌下切口入路
髁突骨折复位坚固内固定后，一般不需辅助颌间牵引固定或仅固定10d即可。
对于高位髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨，但至少应保持一侧下颌支的高度正常，以防止形成开颌。开放性损伤者应彻底清创，促进创口愈合，防止关节区瘢痕挛缩，发生纤维性或骨性关节强直。
五、颌骨骨折固定的方法：
单颌固定：单颌牙弓夹板固定、金属丝骨间内固定、克氏针骨内固定、皮质骨螺钉固定
颌间固定：带钩牙弓夹板颌间固定、小环颌间结扎固定、正畸托槽颌间固定、颌间牵引钉固定等
坚强内固定：适应症为1）多发性或粉碎性颌骨骨折2）全面部骨折3）有骨缺损的骨折4）大的开放性骨折5）明显移位的上、下颌骨骨折6）无牙颌及萎缩的下颌骨骨折7）感染的下颌骨骨折
颅颌弹性绷带固定
六、术后早期功能性锻炼:7-10天拆线,一周后开始功能性活动训练,流软食4-6周,逐渐过渡到正常饮食
七、术后并发症及处理：
1.感染：感染是下颌骨骨折中最常见的并发症。引起的原因有:①伤口污染；②骨或软组织的坏死；③创伤处理延迟,静卧致血肿形成感染表现；④由死髓牙（骨折线上）而来；⑤采用的内固定技术不正确或效果不确切。及时、正确地处理创伤和掌握下颌骨的生物力学原理，选择正确的内固定技术，尽早开始应用抗菌药物、处理病灶牙等，可有效地预防感染或控制感染创伤治疗后发生的感染按感染常规处理。有脓肿时尽早切开引流，做脓液的细菌培养及药物敏感试验，选择有效抗菌药物，去除坏死的软组织及骨组织等。
2.骨折不愈合：除在有骨缺损时可发生外，下颌骨骨折不愈合属治疗不当引起的有:①复位不准确；②固定不充分；③感染；④抗菌药物使用太晚、不当或未使用；⑤治疗技术不适当。属于患者自身因素的有:①局部有慢性感染存在；②血液供应不良等；③贫血、维生素C及维生素D缺乏④使用激素引起的代谢改变；⑤合并有糖尿病、梅毒、结核以及先天性或后天性疾病（如骨形成不良、石骨症、肿瘤等）。检查时，骨断端无困难向各个方向运动，线征骨折端呈圆形并可见薄层皮质骨影像，断端之间为㐅线透射区治疗:通常在1个月后，从口外切口进入，去除骨断端间的一切纤维化组织，去除骨断端的硬化骨质，直至有出血处。如有骨缺损，以松质骨移植或植骨。如有感染，应当先行控制感染，其中包括牙根在骨折线上的牙的拔除。异物、结扎丝或金属夹板常需取出。
3.骨折错位愈合：均为处理不当引起造成咬合错乱以及因咬合错乱而引起的一系列问题。主要原因有:①不完全的复位固定:骨折复位的标准是恢复原有的（骨折前）咬合情况，需要提醒的是患者原有咬合并非都是正常咬合复位后，骨折必须固定充分。避免因剪力引起骨折段移位，发生错位愈合②不充分的下颌制动:骨折复位后，下颌骨必须有一定时期的制动。如采用金属牙弓夹板颌间固定，应当使金属夹板牢固地固定于牙弓上，颌间固定应有足够力量。应当细心观察，及时调整、纠正。对于下颌骨骨折的错位愈合，预防是重要的手段，应当选择正确的复位固定方法。小的咬合错乱，用调或小型修复体可以矫正。严重的用正畸方法或正颌外科方法进行治疗。
4.颞下颌关节强直：儿童髁突骨折所导致的关节强直的发生率大大高于成人骨折。因为关节软骨内血管未完全消失，容易损伤，造成关节囊内血肿，导致机化、骨化。成人髁突骨折不会继发面部发育畸形。3岁以前髁突骨折，伤后多有明显的下颌升支发育不足，6岁以后骨折畸形较轻，12岁以后对而部发育影响较小。伤后及时清除关节囊内血肿及积液，颌间牵引固定10~14天后逐渐开始做张口训练。亦有人主张夜间作颌间牵引在白天仍保持功能炼。如无明显的咬合紊乱，又无明显疼痛时，不作颌间固定外科手术是唯一有效治疗颞下颌关节强直方法。术后适当时期进行口腔正畸治疗，稳定手术效果，如颌面畸形明显，以后采用正颌外科技术或牵张成骨技术矫治。
5.下唇组织下坠：颏部骨折经口内切开复位，如仅缝合口内黏膜层，可因肌肉（如颈阔肌等）牵拉，改变了唇部肌肉附着的位置，而导致下唇下坠，引起上下唇闭合困难。预防:口内做切口时尽量多保留附着龈的下方软组织，确保缝合时能缝合黏膜下层和口内黏膜层两层，使得肌肉的附着点不变。或术后颅颏包扎使与下拉的肌肉对抗，避免下唇下坠。
