肩周炎

1 肩关节解剖

肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。

广义的肩关节包括：盂肱关节、肩胛胸关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰肱骨间关节。

盂肱关节由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，是典型的多轴球窝关节，为全身最灵活的关节，可作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上的旋内、旋外及环转运动。关节囊较松弛，附着于关节盂周缘和解剖颈，关节腔的滑膜层可膨出形成滑液鞘或清液囊，以利于肌腱的活动。

肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过关节，关节囊上壁的喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。

臂外展超过40°-60°，继续抬高至180"时，常伴随胸锁关节与肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。

2 肩周炎病因

肩部原因

（1）本病大多发生在 40 岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱：

（2）长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；

（3）上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

（4）肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

3 肩周炎特点

当肩关节的疼痛与活动限制达到某种程度之后，就不再继续发展。并且疼痛逐渐减轻以致消失，关节的活动功能也逐渐恢复，但也有少部分不能完全恢复。

4 肩周炎触诊检查

沿着盂肱关节线（前侧和后侧）、肩胛骨和肩袖的肌腱附着部位。逐一检查肩关节的压痛点：同时应触诊肩锁关节、胸锁关节和肱二头肌肌腱。

对肩部施行全程被动活动范围检查，并且通过触诊体会是否感觉到细捻发音、咔嗒声、沉闷音。

5 体格检查

1）搭肩试验正常人手摸对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而肩关节患者搭肩试验多阳性。2）外展试验：①外展开始不痛，到一定程度疼痛，活动度越大越痛，可能为肩关节粘连。②外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。③外展上举 60°-120°范围内疼痛，超过此范围反而不痛，为冈上肌肌腱炎。

3）肱二头肌长键试验肩关节内旋试验：让患者主动做肩过度内旋活动，在屈肘位，前臂置于背后，引起疼痛为阳性，说明为肱二头肌长头键鞘炎，肩周炎患者为阳性。

抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲，医者手握患者腕部，用力对抗，使患者肘关节仲直，若疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

4）摸背试验：患者患肢后伸，手指尖向对侧肩胛骨触摸，正常时能触及肩胛骨下角以上，肱二头肌长头腿鞘炎时，此活动受限，肩周炎患者也受限。

6 肩周炎的鉴别诊断

颈椎病

病史：颈部外伤、反复落枕、颈部不适、疼痛；

症状：颈、肩、臂疼痛、伴有麻木；

活动受限；颈强直、活动不灵；

压痛：颈旁、肩胛骨内上角；

体征：击顶试验（+）、臂丛神经牵拉试验（+）、椎间孔挤压试验（+）；

X 线：颈椎生理曲度变直、颈骨质增生、椎间孔变小，

喙突下滑囊炎

病史：受凉或慢性劳损病史，起病缓慢

症状：局部酸痛、胀痛或剧烈疼

压痛：喙突压痛明显，可触及囊性肿物；

活动受限：肩关节活动无明显受限

体征：抬举抗阻试验阳性，屈肘提物或内旋时引起剧痛。

冈下肌炎

病史：多有劳损或受凉史。

症状：肩背、上臂酸重疼痛或有凉麻感，肩关节外展、内旋疼痛加重。

压痛：冈下窝压痛明显，可触及块状或条索状物。

活动受限：肩关节内收、外展和内、外旋活动受限。

抗阻试验：肩关节内收、外旋抗阻试验阳性。



肩峰下滑囊炎

疼痛：开始为肩峰下局限的间歇性隐痛，疼痛较轻，逐渐发展成三角肌止点的持续性疼痛。

压痛：肩峰下弥漫性压痛。

肿胀：因滑囊肿胀积液，肩部轮廓增大，可在三角肌前上缘鼓出圆形肿块。

肌肉萎缩：晚期三角肌发生失用性萎缩。



肩袖损伤

肩袖损伤也叫冈上肌综合征（不包括冈上肌腱斯裂。

病史：急性损伤。

疼痛：肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛，可向颈部、前臂桡侧和手指放射。

压痛：大结节及其后、下缘深压痛。

活动受限：肩关节外展受限，肩袖4块肌肉有各自的运动受限特点。

肌肉萎缩：早期局部肿胀，病程较长者，可出现失用性萎缩。

X线片：晚期可示骨质疏松，密度不均。



大面肌损伤

疼痛：肩后都牵扯性酸痛。

压痛：肩胛下角压痛，并可触及硬性索条。

活动受限；肩关节后伸受限。

抗阻试验，压住压痛点，上臂内收、内旋、后伸抗阻试验阳性，疼痛加重。



肱三头肌长头腱炎

疼痛：肩或上臂后部疼痛，活动时加重。

压痛：肩关节盂下粗隆压痛。抗阻试验：伸肘抗阻试验阳性。

X 线片：肩关节盂下粗隆增生，密度增高。



7 肩周炎病理分期

1）急性期

早期，肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多局限于肩关节的前外侧。可延伸至三角肌的抵止点，常涉及肩胛区、上臂或前臂，肩臂活动因疼痛而受限，特别是外展和外旋受限最为显著。

2）慢性期（冻结期）痔痛有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，无论是主动活动还是被动活动，都不能达到正常的肩关节活动范围这也是区分是否是肩袖损伤的特异性表现。

3）恢复期（解冻期）肩关节慢慢松弛，外旋活动首先恢复，再是外展和内旋活动。

8 治疗

（1）肩周炎早期

患者的疼痛症状较重。功能障碍是由于疼痛造成的肌肉痉李所致，所以治疗主要是以解除疼痛、预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息；或用物理治疗方法除疼痛。急性期一般不宜过早采用推拿、按摩方法

（2）扇周炎的冻结期

按照关节囊炎治疗；

1肩胛上神经卡压点+腋神经卡压点

2孟肱关节+肩胛胸壁关节，两个关节腔内分别注射得宝松0.5ml，利多卡因 2m1.

3必要做大手法

（3）肩周炎恢复期

以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生失用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能。

康复训练

肩周炎的急性期一般不运动，进入慢性期可以进行轻度关节活动度训练及关节囊各方向的牵伸

1.钟摆动作

身体前倾，健倒手支撑患倒臂下垂

摇动手臂

前后向左右向-环形

每个方向重复5-10次

2.外旋动作

坐正，手持擀面杖或雨伞整个过程保持肘关节贴紧身体健侧手用力向两侧推拉木棍，从而带动虚侧肩关节反复外旋和内旋每个动作都要做到位，手应经过身体中线

注意身体不要傾斜

重复5-10次3.抬臂动作

平卧

用健侧手扶住患倒手院，健侧手臂用力向上抬举过头顶不要使背弓起

刚开始若有困难可适当屈肘重复5-10次

4.前屈外展动作

平卧，屈膝

将双手置于头额后方（肩关节前屈）

起始位置是肘关节竖起

肘部逐渐外展至貼近床面（前屈外展）

重复5-10次

5.跪拜动作  双手双膝着地

膝关节缓慢弯曲使臀部貼近脚限。双手的位置保持不安，从而使关节在躯干的带动下尽量前屈上举。

重复5-10次

6，滑轮动作

贴立或坐位

在家中自制一个如图所示的简单清轮装置，背后最好有墙壁支撑。

起始位置为健侧举起，患侧放松。

健侧用力，牵拉患侧臂上抬。

重复10次

7.背部牵拉动作

直立

起始位为患侧手扶住健侧肩。

用健侧于抓住患侧肘关节，应对侧施力，从而牵拉患侧肩背部。

初期可以平躺或靠背支撑。

重复5次，每次坚持20s

8.摸背动作

直立，双手置于身后。

健侧手抓住患側腕部，轻轻上抬。

可以用毛巾辅防，循序渐进

重复5次

再次强调，此为难度最大约动作。

初期不要勉强

我是深圳市龙华区中心医院疼痛科负责人刘医生。                                                        坐诊地点：暂六号楼1楼。                                                                                            坐诊时间：暂周二、三、五、六及日（周一、四休）。                                                  疼痛科诊疗范围：                                                                                                          1.头面部：头痛、头晕、三叉神经痛。

2.颈椎病：颈肩部不适、上肢及手指疼痛、麻木。

3.肩及上肢疾病：肩周炎（五十肩）、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（弹响指）、桡骨茎突腱鞘炎（妈妈手）、肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎（旷工肘，学生肘），腕管综合征，肘管综合征及踝管综合征。

4.腰背痛：腰肌劳损、椎管狭窄。

5.腰椎间盘突出症：腰臀部疼痛及下肢疼痛、麻木。

6.关节痛：膝关节骨性关节炎、颞颌关节炎及踝关节痛。

7.跟痛症：跟骨骨刺、跟腱炎及跖筋膜炎等。

8.风湿性及类风湿疾病：痛风性关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎。

9.神经病理性疼痛：带状疱疹及其后遗神经痛，周身触电痛、刺痛及无法形容疼痛。

疼痛科治疗，以中西医结合理论为基础，以“安全第一、疗效第二”为基本原则。

以保守治疗为主，以针刀微创治疗为特色，根据患者病情，主要采用肌骨超声引导下针刀治疗（小针刀、圆利针、火针、拨针、钩针等）、鞘内注射、痛点注射、关节腔注射、神经阻滞、神经敏化、骨膜唤醒、神经唤醒及椎旁阻滞。

临床证明：能明显减轻大部分患者的疼痛及麻木，能使部分患者免于外科手术的创伤。

联系电话：0755-29809449（疼痛科门诊电话）