家长朋友们和医生同事们，不要再因为单纯的抗O（ASO）高就给无症状的孩子打长效青霉素了！
我是一个儿科医生，既是全科儿内科医生也是肾脏风湿免疫科的专科医生，门诊出诊10余年，经常遇到焦虑的家长，拿着一张外院的验血单，医生，我孩子抗O高，外院医生说我孩子有风湿，要打半年长效青霉素，他们医院没有这个药，让我们到你们医院来打。也有拿本院医生开的单过来看的，医生，我们就是来打长效青霉素的，已经打了几个月了，以前的医生让我们每月打一次，连打5年。每次遇到这样的情况，我都会仔细询问病史，查看患儿既往的检验单，结果发现有95%以上的小朋友都不需要打针。有些家长很感谢我，觉得如释重负。是呀，虽然药费很便宜，但是每月往返医院和肌肉注射抗生素对孩子和家长都是沉重的心理负担，更不要说每次打完针孩子都要痛几天，连活动都受影响，曾经肌注过青霉素的家长应该是有体会的，我就是其中之一。但是出乎我意料的是，有些家长坚定地相信之前的医生，拒绝我的好意和解释，我就是来打针的，你就给我开针就行了，医生让我打半年，要把这升高的ASO值打下去。被我拒绝后，他们转身去找别的医生开药，而往往其他医生就习惯性地照着之前的处方开药了。那么ASO到底是什么，ASO高到底是不是风湿呢？什么情况下才需要肌肉注射长效青霉素呢？且听我慢慢道来。
A组链球菌(GAS)是世界范围内导致儿童咽扁桃体炎的主要细菌之一，也是导致化脓性扁桃体炎，猩红热的病原。这种细菌分泌一种细胞溶素即链球菌溶血素O， ASO是机体产生的针对链球菌溶血素O的抗体，是身体感染链球菌后针对其产生的多种抗体的一种，因为相对其它抗体比较稳定，临床用来作为诊断链球菌感染的工具之一。ASO通常在感染后1-2周产生，4-5周达高峰，以后滴度下降，半年后下降速度减慢。它可以在人体内维持较高滴度数月。ASO明显增高代表近期有过链球菌感染，这个感染很可能是1-5周前发生的，而现在病原已经被清除掉，没有感染存在了。
临床上有些医生让患儿家长1-2周就复查ASO,结果这个值根本没下降多少，甚至有的还上升了，引起家长的极度焦虑，其实这是没必要的。在感染的急性期，机体产生的抗体数量是逐渐上升的，我见过一个患儿，第一次查ASO 400u，已经用了阿莫西林10天，过了2周再查变成2000u了，这是正常现象。患儿已经清除了感染灶，现在没有任何症状了，也没有并发症，不需要再去用药或者打针。有些家长可能理解不了抗体的概念，抗体就是机体产生的针对病原多种成份的免疫球蛋白。大家都知道疫苗吧，我们给孩子打疫苗的目的就是希望产生保护性抗体，抗体值越高越好。比如乙肝疫苗，我们通过检测血中的乙肝表面抗体来看身体有没有针对乙肝的保护性抗体，如果这个值很低，我们会提醒家长需要再次打乙肝疫苗了，而乙肝其它抗体阳性则代表有过乙肝病毒感染或病原正在复制。ASO属于免疫球蛋白IgG抗体，IgG抗体的半衰期是3周左右，也就是达到高峰值后如果没有新的抗原刺激，这个值3周左右会下降一半，这是免疫球蛋白自身降解导致的，不是青霉素能打下来的。青霉素只起清除咽部或皮肤链球菌病原的作用，清除病原后机体就不会持续针对病原刺激产生新的抗体了，而已经存在的抗体水平会慢慢下降。当然，如果患者近期又感染了链球菌，有咽痛咳嗽等表现，这个ASO值又会升高的，很多家长拿着几年内多次监测ASO的化验单给我看，说：我几个月不打青霉素这个值又升高了，怎么能不打呢？我问他们：孩子有什么不舒服吗？回答基本上是，没有什么不舒服的表现啊，就是医生让我复查血，如果高还要接着打啊。我只能遗憾地说，有些普通内科医生和专科医生（包括之前的我）对此了解不全面，有些误解。医生之间意见都不统一，没有专业知识的家长朋友们就更难抉择了。没关系，看完下面的内容，您就知道该怎么做了。
首先家长需要明确一点，单纯的ASO高并不代表您的孩子患了风湿性疾病。为什么有的医生也会把ASO高和风湿划等号呢？因为ASO高间接反映近期曾有过链球菌感染，而链球菌咽炎或皮肤感染通过免疫机制导致的迟发的最主要的并发症是急性风湿热，一般在感染后2-3周出现，风湿热的诊断标准中ASO高是病原学证据之一，确诊风湿热后是需要长期肌注长效青霉素以预防心脏瓣膜病变的。因为儿科此类疾病的发病率较低，所以很多非专科医生误以为ASO高就是风湿，就需要长期打长效青霉素，这个观念是错误的。其实链球菌咽炎，扁桃体炎，猩红热病人ASO都会高，链球菌皮肤感染抗DNAase会增高，少数ASO增高，这些感染很常见，90%都是由A组链球菌引起的，而且血液中高水平的ASO会维持数月。如果病人无其它符合诊断标准的症状，只是单纯ASO高并不能诊断风湿病。
为什么链球菌感染要用抗生素呢？国家现在对抗生素的管理越来越严格，很多家长因为一些媒体的宣传和认识的局限也对抗生素视如猛虎，甚至有些坚决不用。而临床医生对链球菌感染的病人都要常规应用抗生素，口服抗生素疗程一般10天。为什么呢？其实大多数链球菌感染病人即使不用抗生素也可以在3至5天内症状缓解，但是链球菌咽炎可以引起中耳炎，扁桃体周围脓肿，鼻窦炎等感染相关并发症以及风湿热，链球菌感染后肾炎，反应性关节炎等免疫机制介导的并发症。研究发现青霉素治疗链球菌咽炎减少了2/3病人发生急性风湿热的风险，而风湿热引起的心脏病变是后天性心脏瓣膜病最常见的原因，所以预防并发症是治疗的主要目的。我曾接诊过1个女孩，因为手指感染外科医生开了口服头孢类抗生素，结果她爸爸没有给她吃，几周后因为血尿来看病，确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。当然并不是她吃了抗生素就一定不会得肾炎了，但是早期足疗程用药（一般指在链球菌感染9天内开始用药）至少可以一定程度上减少她患病的风险及严重程度。
那么什么时候选择口服抗生素，什么时候用肌肉注射长效青霉素也就是苄星青霉素呢？链球菌咽炎，扁桃体炎，猩红热病人和链球菌皮肤感染病人口服抗生素如青霉素类或头孢类10天即可。不愿口服药的也可肌注长效青霉素，1次即可。确诊风湿热的患儿没有青霉素过敏史的可每3-4周肌注长效青霉素1次，没有心脏炎的患者一般疗程5年左右。有心脏受累者疗程10年左右。链球菌感染后反应性关节炎病人可预防治疗1至2年，如果1-2年后复查心脏彩超没有病变，可以停药，如果出现心脏瓣膜病变，则更改诊断为风湿热，按照风湿热预防治疗。链球菌感染后肾小球肾炎在诊断时如果仍有链球菌感染是需要用青霉素或红霉素治疗的，可以口服也可以静脉治疗，疗程10天即可，不需要长期肌注长效青霉素。我在病房的时候发现有的住院医生告诉链感后肾炎病人（住院期间已用了足疗程的青霉素了）去门诊打长效青霉素，这是错误的。
这一段是给有抽动症的孩子同时查ASO高的家长看的，没有相关问题的家长可略过。还有一种并发症叫A组链球菌相关儿科自体免疫性神经精神性疾病（PANDAS，pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A steptococci）, 研究发现少数强迫症，抽动秽语综合征和抽动症病人的发病及恶化可能与链球菌感染相关，发病前3月内有链球菌感染病史或12月内多次链球菌感染病史的病人与对照组比较发生PANDAS的几率相对较高，抗链球菌治疗可以使症状快速缓解，但是是否及时抗感染治疗能够预防神经精神症状的发展还不确定。我在门诊的时候经常有神经内科和心理科转诊的抽动症病人，血检发现ASO高，确实有少部分病人长效青霉素治疗后自觉有明显好转，但是也有很多病人治疗后并无改善，而且很多病人在检出ASO高的时候并没有明显加重的症状。我特意查了uptodate,对疑诊PANDAS的病人（神经精神症状突然发作伴有近期感染链球菌的证据）需要抗生素治疗，哪怕病人在既往感染期间曾用过足疗程的抗生素，考虑到青霉素和阿莫西林治疗有一定的失败率，作者建议阿奇霉素口服治疗12mg/kg/d口服5天，每日最大量500mg。也可选择头孢类抗生素口服，头孢羟氨苄或头孢呋辛疗程10天，头孢泊肟或头孢地尼疗程5天即可。不建议使用阿莫西林克拉维酸治疗。研究发现对PANDAS病人头孢类药物治疗精神神经症状缓解时间明显短于青霉素或阿莫西林治疗组。如果再次因为链球菌感染引起症状复发，再使用1个疗程即可。总之，对PANDAS 病人需要常规应用神经专科药物，并没有推荐长期肌注苄星青霉素治疗。
A组链球菌（GAS）可以导致有症状的感染或定植在口咽部，感染状态分四种：1.活动性感染即有症状的感染。2.持续性感染，指经过适合的抗生素治疗后症状无缓解，也就是治疗失败。3.复发性感染，是指抗生素治疗后出现新的有症状的感染，经常发生在家庭成员中或学校日托中心里。4.慢性携带状态，指无症状的定植或GAS在口咽持续存在但没有伴随症状或引起宿主的免疫反应。有报道约4-5%成人和2-20%儿童慢性携带GAS, 这种状态可持续数月至数年。无症状的慢性携带者不推荐抗生素治疗，但是在风湿热和链球菌感染后肾小球肾炎爆发期或家庭或学校中出现反复GAS感染时需要治疗，以避免对他人的传播。推荐对急性感染有症状和体征的并且咽拭子或皮肤培养A群链球菌阳性或链球菌快速抗原检测阳性的病人需要使用抗生素治疗， 一般口服抗生素1个疗程即可。只有风湿热和链球菌感染后反应性关节炎病人才需要长效青霉素治疗。
本文医学术语较多，可能家长理解起来有些困难，主要目的就是两个，第一，纠正家长抗O高等同于风湿病的观念。第二，抗O高并不意味着要长期打长效青霉素。具体请找风湿免疫科医生评估。
参考资料：uptodate（全世界医生使用的基于循证医学原则的临床决策支持系统）链球菌感染治疗
