尽管 BMI 无法准确对肥胖患者的未来健康风险进行风险分层，但它是识别和分类超重或肥胖患者的最可行和最广泛使用的标准。代谢减肥手术是目前所有 BMI 等级中最有效的肥胖循证治疗方法。
BMI 30–34.9 kg/m2
I 级肥胖（BMI 30–34.9 kg/m2）是一种明确的疾病，会导致或加剧多种病理和心理并发症，缩短寿命并损害生活质量。前瞻性和大型回顾性研究支持以下观点：对于无法通过非手术方法实现显著或持久的减重或合并症改善的 I 级肥胖患者，应将代谢减肥手术视为一种治疗选择，早期研究结果促使国际糖尿病组织发表联合声明，支持考虑对 BMI ≤35 kg/m2 的 2 型糖尿病 (T2D) 患者使用代谢减肥手术 。
对于 BMI ≤35 kg/m2 的个体，医学减肥被认为比 BMI ≥35 kg/m2 的个体具有更持久的持久性，因此建议在考虑手术治疗之前先尝试非手术疗法。但是，如果治疗肥胖和肥胖相关并发症（如 2 型糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病（例如冠状动脉疾病、心力衰竭、心房颤动）、哮喘、脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎、慢性肾病、多囊卵巢综合征、不孕症、胃食管反流病、假性脑瘤以及骨关节疾病）的尝试无效，则应考虑对适合的 I 级肥胖个体进行代谢减肥手术 。
BMI ≥35 kg/m2
鉴于有高质量的科学数据表明代谢减肥手术在改善 BMI ≥35 kg/m2 患者的生存率和生活质量方面具有安全性、有效性和成本效益，因此无论是否存在明显的肥胖相关合并症，都应强烈建议这些患者接受代谢减肥手术。目前，对于 BMI ≥35 kg/m2 的患者，非手术治疗方案无法实现显著改善其总体健康状况所需的大幅和持续的减重。与体重过重相关的身体问题、未确诊的肥胖相关合并症、未来患上肥胖相关合并症的风险以及与肥胖的身心后果相关的生活质量受损，即使没有确诊肥胖相关合并症，也会威胁中度至重度肥胖患者的总体健康 。因此，建议对此类人群进行 代谢减肥手术。
亚洲人群的 BMI 阈值
世界卫生组织根据 BMI 阈值定义了超重和肥胖这两个术语 。美国国立卫生研究院在 1991 年的共识小组声明中指出，“与肥胖相关的发病风险与超重程度成正比”。然而，BMI 并不考虑个人的性别、年龄、种族或脂肪分布，而只是一种肥胖的近似值。BMI 为 30 kg/m2 且内脏和异位脂肪堆积以及随后的代谢和心血管疾病患者的健康风险将显著高于 BMI 为 40 kg/m2 且脂肪组织主要堆积在下肢的患者。在亚洲人群中，BMI 较低的人患糖尿病和心血管疾病的几率高于非亚洲人群。因此，应调整 BMI 风险区，将BMI 阈值定义为 25–27.5 千克/平方米，在某些人群中，不应仅根据传统的 BMI 阈值而拒绝他们获得 代谢减肥手术。
关节置换术
全关节置换术后效果较差与肥胖有关，因此一些骨科外科协会不鼓励 BMI 为 ≥40 kg/m2 的个体进行髋关节和膝关节置换术 。除了对严重肥胖患者进行骨科手术的技术挑战外，接受关节置换术的肥胖患者再次入院和手术并发症（如伤口感染和深静脉血栓形成）的风险也较高 。有报告表明，如果在关节手术前 2 年进行 代谢减肥手术，则可能作为 II/III 级肥胖患者全关节置换术的有效过渡。一项针对患有骨关节炎的退伍军人的研究表明，全膝关节和髋关节置换术前进行 代谢减肥手术可缩短手术时间、缩短住院时间并减少术后早期并发症 。长期关节相关并发症发生率无显著差异。
腹壁疝修补术
肥胖是腹壁疝发生的危险因素。它会增加疝修补术后伤口愈合不良、局部和全身感染以及其他并发症的风险，并增加复发风险。除了皮下软组织体积较大外，肥胖人群的腹壁疝往往更大，这增加了这些患者修复的复杂性。虽然代谢减重手术相对于疝修补术的时机仍存在争议，但有证据表明，大型慢性腹壁疝患者可能从最初作为分阶段手术显著减重中获益，然后进行确定性疝修补术 。因此，对于严重肥胖且需要选择性修复的腹壁疝患者，应首先考虑代谢减肥手术以显著减重，从而降低疝修补术相关并发症的发生率并增加修复的持久性。
BMI ≥ 60 kg/m2
对于 BMI 特别高的患者，目前尚无关于最佳手术的共识，但已证明代谢减肥手术在该人群中具有疗效和安全性 。一般而言，死亡风险随 BMI 增加而增加，早期研究表明 BMI ≥ 50 kg/m2 会增加手术风险 。BMI ≥ 60 kg/m2 的患者被认为具有特别高的手术风险，因为这些患者的肥胖相关疾病负担更重，手术解剖结构更具挑战性，导致手术时间更长、围手术期发病率更高、住院时间更长。然而，其他研究表明，当 BMI ≥60 kg/m2 的患者与 BMI ＜60 kg/m2 的患者进行比较时，代谢减肥手术后的围手术期并发症、住院时间、30 天死亡率或长期结果无显著差异。
此外，研究表明，代谢减肥手术可以安全地用于 BMI ≥70 kg/m2 的患者 。因此，代谢减肥手术应被视为在 BMI 极端的患者中实现临床显著减重的首选方法。
肝硬化
肥胖是非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 以及随之而来的肝硬化的重要风险因素。同时，肥胖使已知肝硬化患者的肝功能失代偿风险增加 3 倍 。除了诱导显著且持久的体重减轻外，代谢减重手术 还与 NASH 的组织学改善和早期病例的纤维化消退有关，从而降低肝细胞癌的风险 。此外，代谢减肥手术 与 NASH 进展为肝硬化的风险降低 88% 相关 。
患有肥胖和代偿性肝硬化的患者在接受代谢减肥手术后面临更高的围手术期死亡风险，但风险仍然很小 (<1%)，且益处显著 。关于临床上显著的门脉高压症患者的手术结果的数据很少。仔细选择患者并考虑选择手术方式对于确保最佳结果非常重要。
心力衰竭
越来越多的数据表明，代谢减肥手术可作为肥胖和心力衰竭患者在心脏移植或置入左心室辅助装置 (LVAD) 前的有用辅助治疗手段，且发病率和死亡率较低 。肥胖和相关并发症的改善可改善整体健康状况，并可降低未来与心脏治疗相关的风险。此外，有限的研究表明，心力衰竭患者接受 代谢减重手术治疗可显著提高左心室射血分数 (LVEF)，改善功能能力，并提高接受心脏移植的机会。
美国国立卫生研究院共识声明建议，应由“拥有内科、外科、精神病学和营养学专业知识的多学科团队”对适合接受 MBS 的患者进行评估 。多学科团队可以帮助评估和管理患者的可改变风险因素，以降低围手术期并发症的风险并改善结果；手术准备的决定应主要由外科医生决定。
寻求代谢减肥手术的患者的营养状况很重要。由具有代谢减肥手术专业知识的注册营养师进行的营养评估可以帮助获得全面的体重史，识别不适应的饮食行为或模式，并在手术前纠正任何微量营养素缺乏。注册营养师还可以提供术前营养教育，并为患者做好代谢减肥手术后预期饮食变化的准备。此外，具有 代谢减肥手术专业知识的注册营养师可以协助管理术后患者，这些患者可能正在经历食物不耐受、吸收不良问题和微量营养素缺乏以及体重反弹。
与一般人群相比，代谢减肥手术候选人中抑郁症和暴食症等心理健康状况以及药物滥用的比例更高。术前评估过程旨在优化手术结果并实施干预措施，以解决饮食失调、严重的不受控制的精神疾病或活跃的药物滥用。具有 代谢减重手术行为健康专业知识和经验的持牌心理医生对于评估患者的精神病理学非常重要，并确定候选人应对手术逆境、身体形象变化和 MBS 后所需的生活方式改变的能力。此外，可能影响长期结果的压力因素包括应确定金融、住房和粮食不安全状况。
体重减轻和并发症改善
ASMBS 制定了报告代谢减肥手术结果的标准指南，包括体重减轻、并发症缓解、手术并发症和生活质量 。文献中广泛研究和报道了代谢减肥手术的中期和长期结果，证实了手术的安全性、有效性和持久性。
代谢减肥手术的总体减肥结果在手术后多年内持续存在，报告结果一致为超过 60% 的超重减轻率 (%EWL)，具体手术可能会有所不同 。多项观察性和前瞻性研究证明，代谢减重手术在实现显着和持久的减肥效果以及改善肥胖相关并发症方面优于饮食、运动和其他生活方式干预 。多项研究一致证明，术后 5 年、10 年和 20 年内减肥效果的持久性 。
肥胖相关的疾病几乎影响所有器官系统。这些疾病包括心血管系统（高血压、血脂异常、冠状动脉疾病、心力衰竭、中风）、呼吸系统（阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘）、消化系统（胃食管反流病、胆囊疾病、胰腺炎）、内分泌系统（胰岛素抵抗、2 型糖尿病）、生殖系统（多囊卵巢综合征、不孕症）、肝脏（非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎）、肾脏（肾结石、慢性肾病）、肌肉骨骼系统（骨关节炎）和心理健康 。
几乎所有这些疾病在接受代谢减肥手术后都得到了改善，有些甚至得到了缓解。有大量证据表明，手术后代谢综合征的临床改善显著且持久。在一项对 18 万名医疗保险受益人的大型队列研究中，与手术后 4 年的对照组相比，接受 代谢减肥手术的患者新发心力衰竭、心肌梗死和中风的风险显著降低 。其他人已经证明了代谢减肥手术后心血管风险的长期降低，尤其是对于同时患有 2 型糖尿病的个体 。与未手术对照组相比，代谢减肥手术后 10 年以上的体重减轻和 2 型糖尿病、高血压和血脂异常的改善更为明显。持续减重至少 15% 被认为对大多数患者的代谢紊乱有显著改善有显著作用，接受 代谢减肥手术治疗的个体表现出持续而持久的益处 。
癌症风险降低
肥胖与多种癌症风险增加有关，包括食道癌、乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、胆囊癌、胃癌、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤和脑膜瘤 。
有证据表明，与未接受手术的肥胖者相比，代谢减肥手术可显著降低肥胖相关癌症的发病率和癌症相关死亡率。多项研究表明，代谢减肥手术可降低 II/III 级肥胖人群患癌症的风险，此外，与未接受手术的肥胖对照组相比，代谢减肥手术可能显著降低总体癌症死亡率。最近一项回顾性队列研究对 30,000 名患者进行了中位随访期为 6 年，发现与未接受手术的匹配队列相比，接受 MBS 的肥胖成年人患癌症的风险降低了 32%，癌症相关死亡风险降低了 48% 。
死亡率降低
大型前瞻性和回顾性研究一致报告称，代谢减肥手术后死亡率较低，生存获益较高。代表性研究包括瑞典肥胖受试者研究，该研究表明，与非手术对照组相比，2010 名手术患者组调整后的总死亡率在手术后平均 10 年内下降了 30.7%。在一项涉及 17 万名受试者的大型荟萃分析中，与常规治疗相比，代谢减肥手术后的预期寿命中位数增加了 6.1 年 。在这项研究中，糖尿病患者的预期寿命中位数进一步增加。因此，代谢减肥手术对 II/III 级肥胖患者的持久益处体现在多个人群术后数年内死亡率总体降低。
随着全球代谢和减肥手术数量的增加，以及肥胖被公认为是一种慢性、复发性、多因素疾病，修复手术的需求也随之增加。修复性代谢减重手术的适应症因患者而异，但可能包括体重反弹、体重减轻不足、合并症改善不足以及并发症管理（例如胃食管反流）。
手术修复可以采取从一种代谢减重手术转换为另一种代谢减重手术的形式，增强特定手术的效果（例如 RYGB 后的远端化），治疗指数手术的可能并发症，或尽可能恢复正常解剖结构 。此外，随着严重肥胖被理解为一种慢性疾病，人们越来越认识到需要长期管理超重和肥胖合并症。这通常采取多模式治疗的形式，可能包括额外或“修复性”手术，以实现最佳结果。因此，修复性手术也可以作为那些被认为对初始手术反应不佳的个体的升级疗法。
修复性手术的复杂性高于初次代谢减肥手术，并且与住院时间延长和并发症发生率增加有关 。尽管如此，修复性代谢减肥手术在选定患者初次手术后可有效实现额外的减重和降低合并症，并发症发生率可接受，死亡率低 。
自 1991 年 美国国立卫生研究院发表关于严重肥胖症胃肠外科手术的声明以来，基于大量临床经验和研究，对肥胖症和 MBS 的理解已显著加深。
长期数据一致表明 代谢减肥手术在治疗临床严重肥胖症及其合并症方面的安全性、有效性和持久性，与非手术治疗方法相比，死亡率降低。
对于 BMI ≥ 35 kg/m2 的个人，无论是否存在合并症或合并症的严重程度如何，都建议进行代谢减肥手术。
对于 BMI ≥30kg/m2 的 2 型糖尿病患者，建议进行代谢减肥手术。
对于 BMI 为 30–34.9 kg/m2 且无法通过非手术方法实现显著或持久的减重或合并症改善的个人，应考虑进行 代谢减肥手术。
使用 BMI 阈值的肥胖定义并不适用于所有人群。在亚洲人群中，BMI 为 ≥25kg/m2 的个人被认定为临床肥胖。不应仅根据传统的 BMI 风险区而拒绝接受 代谢减肥手术。
代谢减肥手术没有患者年龄上限。对于可以从代谢减肥手术中受益的老年人，应在仔细评估合并症和虚弱程度后考虑进行手术。
经过仔细挑选的、被认为接受普通外科手术风险较高的个体可能会从代谢减肥手术中受益。
BMI 大于 95 百分位数的 120% 且患有严重合并症，或 BMI 大于 95 百分位数的 140% 的儿童和青少年，应在专科中心的多学科团队评估后考虑接受代谢减肥手术。
对于需要其他专科手术（如关节置换术、腹壁疝修补术或器官移植）的患者，代谢减肥手术是治疗临床严重肥胖症的有效方法。
多学科团队的咨询可以帮助管理患者的可改变风险因素，以降低围手术期并发症的风险并改善结果。是否准备接受手术应由外科医生决定。
重度肥胖是一种慢性疾病，在接受首次代谢减肥手术后需要长期管理。这可能包括修复手术或其他辅助疗法，以达到预期的治疗效果。
参考文献：DanEisenberg, Scott A Shikora, Edo Aarts ect.，2022 American Society forMetabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery，Surg Obes Relat Dis ，2022 Dec;18(12):1345-1356.doi: 10.1016/j.soard.2022.08.013IF: 3.5 Q1
