前 言
大约三分之一（1/3）的腹股沟疝患者没有临床症状(无腹股沟疝相关的疼痛，无影响日常活动的不舒适，或无难于回纳的疝）。一直以来，对于腹股沟疝的患者，不论其有无临床症状，均给予了外科手术，其理论依据是手术能够预防疝并发症（嵌顿疝或绞窄疝），且手术被认为是安全、有效的治疗方法，低并发症低。因此，对任何腹股沟疝（包括无症状的腹股沟疝）均推荐手术治疗，然而，未经治疗的腹股沟疝的自然病程，特别是并发症的发生率是未知的。
目前的文献表明对无症状的腹股沟疝患者存在着手术过度治疗的可能。此外,在过去的20年,重新评估腹股沟疝修补术的并发症后，发现腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率远高于既往的认知。
腹股沟疝修补术是普外科医生最常见的手术之一，鉴于全世界每年进行腹股沟疝修补术的数量，过度治疗的后果是非常严重的。因而促使了最近启动了评估对无临床症状的腹股沟疝患者采取观察-等待治疗策略（watchful waiting strategy）的研究，对这些研究和以往的假设提出了批判性的评价。
基于目前的文献，不能确定对有临床症状的腹股沟疝患者实施观察等待的治疗策略是否安全。同样，也不能确定有症状的腹股沟疝患者的疝相关并发症（嵌顿疝或肠梗阻）的发生率。此外，对有症状的腹股沟疝患者采用观察-等待策略也涉及到伦理问题。
关键问题
1.对于有症状的腹股沟疝患者，观察等待的治疗策略是否安全？
2.在这一人群中，发生并发症（嵌顿疝或肠梗阻）的风险有多大？
3.对于无症状的腹股沟疝患者，观察等待的治疗策略是否安全？
4.在这一人群中，发生并发症（嵌顿疝或肠梗阻）的风险有多大？
5.急诊腹股沟疝修补术是否与较高的并发症率和死亡率有关？
6.从观察等待到手术的交叉率有多少？
共识和推荐
1.对于无症状或者轻微症状的腹股沟疝患者，嵌顿疝或绞窄疝等并发症的发生率低。（+++）
2.对于有症状的腹股沟疝患者，择期手术更安全，当发生嵌顿疝或绞窄疝时,急诊手术具有较高的并发症和死亡率。（+++）
3.对于有症状的腹股沟疝患者，目前没有证据支持采取观察等待的策略，也没有关于此类人群发生嵌顿疝或绞窄疝风险的数据。（+）
4.大多数轻微症状或无症状的腹股沟疝患者会发展为有症状的腹股沟疝，并需要手术治疗。（++++）
5.虽然大多数轻微症状或无症状的腹股沟疝患者会出现症状，需要手术，但由于此类患者发生并发症的风险低，观察和等待是安全的，治疗决策由医生和患者共同决定。（++++）
6.建议与患者讨论腹股沟疝的手术时机，包括关注患者生活的社会环境、职业和全身健康状态。择期腹股沟疝修补术的并发症低，优于并发症高的急诊手术。（+）
文献证据
此主题的文献检索共获得6篇随机对照临床试验，2篇系统回顾和3篇病例对照研究。其中2个研究小组发表了所有6篇RCT试验。
2006年的一项试验，720例轻微症状或无症状的腹股沟疝患者随机分为手术组和观察等待组，主要终点指标为2年内影响日常生活的疼痛和生理功能的改变。次要终点指标包括并发症、患者主诉的疼痛、功能状态、活动能力和满意度。2年内影响日常生活的疼痛在观察等待组的发生率为5.1%，手术组的发生率为2.2% (p=0.52)。1例患者在随访2年内发生嵌顿疝，另外1例患者在随访4.5年发生了嵌顿疝（相对风险1.8/1000）。2组患者的交叉率均较高，2年内，手术组中有17%的患者因不同意手术交叉到等待-观察组，观察-等待组中有23%的患者因出现了症状而交叉到手术组接受了手术治疗。急诊嵌顿疝的发生率非常低，因此观察等待的治疗策略是安全并可接受的。进一步分析发现，从无症状发展到有症状并最终接受手术的腹股沟疝患者，手术的并发症和复发率并未增加。
对这项研究的7年随访结果再次分析交叉率、交叉原因及交叉时间。至7.3年从观察等待组交叉到手术组接受手术的交叉率为50%，65岁以上患者的平均交叉时间为3.7年，65岁以下的患者平均交叉时间为8.3年 (p = 0.001)。Kaplan–Meier法分析10年的交叉率为68%。发生交叉的主要原因为疼痛，分析入组时65岁以上的患者，10年的交叉率为79.4%，而65岁以下的患者，10年的交叉率为62%。在10年的随访过程中，只有3例患者（2.4%）因疝相关的不良事件行手术治疗，无1例死亡。整个研究队列中疝不良事件的发生率为0.2%/年。此项研究表明，对于轻微症状或无症状的腹股沟疝患者，虽然观察-等待是安全的，但症状可能会发展，必要时需要手术治疗。
2006年的另外一项研究纳入了160例55岁以上无症状的腹股沟疝患者，随机分为观察等待组（80例）和手术组（80例）。主要研究指标为SF-36评估表测定的1年内的疼痛，次要指标为治疗费用。6个月时，与观察等待组相比，在手术组观察到大多数SF-36指标都有所改善。这一效应在12个月后消失，两组间在休息和活动时的视觉模拟疼痛评分没有显著差异，镇痛药使用也没有差异。12个月时，两组间唯一显著的差异是SF-36健康状态单项发生了变化。从手术组到观察等待组的1年交叉率为10%，从等待观察组到手术组的1年交叉率为19%。在574天时发生了1例嵌顿疝。疝修补术为每位患者增加了591美元的费用。长期随访数据发表于2011年，观察组中，54%的患者交叉到手术，其中72%的患者在7.5年交叉。最常见的交叉原因为疼痛。随机化和交叉之间的估计中位数时间为4.6年。在7.5年，2例患者需要急诊疝修补术。该研究作者总结说，观察等待策略没有什么价值，因为大多数观察患者在短期内需要手术。
两项系统回顾评估了无症状和轻微症状腹股沟疝患者的两种治疗方法：观察或手术。这两项回顾性分析主要包括观察性研究以及发病率和死亡率的数据，手术后的并发症发生率为8%，死亡率为0.2%-0.5%。相比之下，急诊疝修补术后的并发症发生率率为32%，死亡率4%-5.5%（总体上增加了10-20倍）。并发症发生率和死亡率增加的危险因素包括：年龄大于49岁，症状持续时间、股疝、超过2级ASA和发生了肠管的缺血坏死。发生嵌顿疝和绞窄疝的危险因素有：症状持续时间、年龄、疝的部位（股疝）。然而，研究认为发生嵌顿和绞窄的风险低，在适当的病例中选择观察等待的方案是合适的。
值得注意的是，这两项系统综述均发表于上述长期随机对照试验之前，该试验表明，大多数轻微症状或无症状的腹股沟疝患者，随着时间的推移而出现症状。症状的发展（主要是疼痛）将促使手术。虽然嵌顿疝很少发生在观察组，并且与确定的危险因素有关，但当发生绞窄疝时，并发症发生率和死亡率会惊人地增加。
讨论、共识和推荐级别
观察等待策略在无症状或轻微症状患者中是有作为的，并发症发生不常见，观察等待在短期内具有成本效益。然而，长期来看，由于症状的发展，主要是疼痛，交叉发生率较高。观察等待是否最终具有成本效益仍有待确定。
观察性研究表明，急诊疝修补术与并发症发生率和死亡率的增加有关。遗憾的是，目前还无法准确预测哪些观察等待患者会出现症状或出现疝并发症。当然，这方面的知识将允许对患者更有针对性的管理。
由于与急诊疝修补术相关的并发症发生率和死亡率增加，专家组建议每一位无症状或轻微症状的腹股沟疝患者都应了解其病情的预期自然史、手术时机和急诊手术的风险。虽然在目前的医学文献中，没有发现对观察等待策略和手术时间的有力支持，但专家小组已升级了他们对这个问题的推荐级别。这是因为病人与健康相关的生活方式和社会因素都应该影响到疝的管理和共同决策过程。
参考文献
1.The HerniaSurge Group，International guidelines for groin hernia management.Hernia ,2018, 22:12–14.
2. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO et al .Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006,295(3):285–292.
3. O’Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan P
Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg,2006,244(2):167–173.
