胃肠间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的软组织肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α（PDGFRA)基因驱动，可发生于胃肠道的任何部位，胃（60%）和小肠（30%）是最常见的原发部位，十二指肠（4%-5%）和直肠（4%）是较少的原发部位，只有很少的病例原发于食管（<1%）、结肠和阑尾（1%-2%），生物学行为上可从良性到恶性。临床症状依肿瘤部位和分期而异，包括早期的饱胀感、隐痛不适和腹部包块，贫血、乏力，消化道出血或腹腔内出血、肠梗阻等，部分患者以急性腹痛（肿瘤破裂、梗阻或阑尾炎样疼痛）为首发表现。肝转移和腹腔内播散是恶性胃肠间质瘤最常见的临床表现，但很少发生淋巴结转移，肺部和腹腔外其它器官的转移仅见于进展期病例。
外科手术是局限性GIST和潜在可切除GIST的首选治疗方式。局限性GIST原则上可直接手术切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再手术。手术标本除常规病理学检查外，还需行基因检测以指导后续药物治疗，药物治疗的时限因GIST危险度分级不同而异。术后需定期复查，及时发现并处理复发病灶。本文就原发可切除GIST的术后治疗及复查流程做一介绍，希望对患者有所帮助。
一、原发完全切除GIST的危险度评估
局限性GIST危险度的评估，包括原发肿瘤的部位、肿瘤大小、核分裂像以及是否发生破裂等。非胃原发的GIST较原发于胃的预后差。破裂的GIST可能发生种植转移，预后差。危险度分级为极低危和低危的GIST为良性GIST，术后定期复查即可。中、高危GIST需接受术后药物治疗及严密的复查。
二、基因检测
GIST的基因检测十分重要，有助于疑难病例的诊断、预测分子靶向药物的疗效及指导临床治疗。中国胃肠间质瘤专家委员会推荐对疑难病例、需要术前治疗的病例、复发和转移者、原发间质瘤术后诊断为中、高度复发风险拟行分子靶向药物治疗的病例以及多发病灶等应进行基因检测。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子共六个位点。
目前深圳尚无权威的基因检测机构，推荐患者家属于术后前往医院病理科办理相应手续，将部分肿瘤标本送至中山大学肿瘤防治中心分子诊断科（广州市东风东路651号）做基因检测。
三、哪些患者需要术后辅助治疗
危险度分级是评估辅助治疗适应症最主要的标准，危险度为中、高危复发风险的患者需接受分子靶向药物辅助治疗。但PDGFRA外显子18D842V突变的GIST伊马替尼耐药，辅助治疗未能获益，故不推荐给予伊马替尼辅助治疗。
四、辅助治疗的剂量和时限
不论何种基因类型，推荐伊马替尼辅助治疗的剂量均为400mg/天。非胃（主要为小肠、结肠、直肠）来源的中危GIST危险度高于胃来源的中危GIST，复发风险偏高，因此建议对非胃来源的GIST，伊马替尼治疗3年；胃来源的GIST，伊马替尼辅助治疗1年。高度复发风险GIST，辅助治疗时间至少3年；发生肿瘤破裂患者，可以考虑延长辅助治疗时间。
五、辅助治疗的一线分子靶向药物：伊马替尼（格列卫）。
对，就是电影《我不是药神》中传说的神药“格列宁”，用于治疗慢性髓性白血病和恶性胃肠道间质瘤，由瑞士诺华公司研发生产。格列卫全球患者援助项目于2003年9月在中国启动，瑞士诺华公司免费向患者捐赠“格列卫”药品，由中华慈善总会(CCF)负责在中国的整体运作和协调工作，目前的援助方案为符合援助条件的患者在每个治疗年度内自购3个月疗程的伊马替尼（格列卫），即可获赠后续9个月疗程的药物。伊马替尼（格列卫）目前的价格是100mg/片*60片/盒/9720元（请以药店实际价格为准），按400mg/天的剂量服用，则每个月需2盒计：19440元，参与“购3赠9”的援助项目，一年总费用为58320元。目前该药已被纳入医保报销目录，患者需要申请门诊大病医保，深圳医保患者可报销90%，每月自付金额1944元，一年共计自费5832元，日均花费16.2元。伊马替尼（格列卫）目前尚未进入各级医院药房，深圳地区仅在国大药房振兴店有售（地址：福田区振兴路136-2号，地铁罗宝线华强路站，蛇口线华强北B出口，龙岗线华新站，电话：0755-83766412），患者需凭医生处方购药，医保患者每个年度的前三个月凭大病医保处方购药。
中华慈善总会格列卫患者援助项目以每个格列卫治疗年（12个月）为周期，患者提供前3个月格列卫药品凭证，经项目审批通过后，便可得到9个月疗程的格列卫药品援助。患者需提前按要求线上提交各项申请材料，网址：https://www.gipap.org.cn，其中医学条件确认表需由项目注册医生填写、签名后提交。
国产伊马替尼（格尼可）已经上市，规格/价格为100mg*12片/盒/215元（以药店实际价格为准），按400mg/天的剂量服用，每个月需10盒计2150元，一年费用25800元。该药同样被纳入医保报销目录，患者可根据自己的医保和经济条件选用。此药同样未进入各级医院药房，深圳地区仅在友和医药福华店（福田区福虹路福华大厦1楼，罗宝线华强路地铁C出口）有售，需凭医生处方购药。
甲磺酸伊马替尼常见的不良反应包括腹泻、疲劳、恶心、水肿、血红蛋白减少、皮疹、呕吐和腹痛等，如服药期间出现明显不适需及时就医，定期监测体重，复查血常规、肝肾功能等。
六、术后复查
GIST术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时行PET-CT扫描。
①中、高危患者，应每3个月进行CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至5年；5年后每年随访1次。
②低危患者，应每6个月进行CT或MRI检查，持续5年；
③由于肺部和骨骼转移发生率低，建议至少每年进行1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描。
参考文献：
1.中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会，中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版），肿瘤综合治疗电子杂志，2018，（4）1:31-41。
2.NCCN clinical practice guidelines in oncology:soft tissue sarcoma. Version 2.2018-March 27,2018.
