张建军 译
腹股沟疝国际诊疗指南（International guidelines for groin hernia management）由欧洲疝学会（European Hernia Society ，EHS）、美国疝学会（Americas Hernia Society，AHS)、亚洲太平洋地区疝学会（Asia Pacific Hernia Society ，APHS）、非洲中东疝学会（Afro Middle East Hernia Society，AMEHS) 、澳大利亚疝学会（Australasian Hernia Society），国际内镜疝学会（International Endo Hernia Society ，IEHS）和欧洲内镜外科协会 （European Association for Endoscopic Surgery ）等国际学会组建的疝外科组织（The HerniaSurge Group）共同参与制定。2018年1月12日于《Hernia》杂志上在线发表，全文分三大部分，31个章节，共165页，笔者在通读全文的基础上节选摘要部分翻译为中文，与患友及同行共同学习商榷，不当之处，敬请批评指正。
前 言
全世界每年有2000万腹股沟疝患者行腹股沟疝修补术。目前存在很多不同的手术路径、治疗指证以及多种腹股沟疝修补手术方式，因此需要制定腹股沟疝诊疗指南来使腹股沟疝的治疗标准化，从而降低手术并发症、改善手术结果。指南的主要目的是改善患者结局，特别要解决腹股沟疝修补后的二个主要问题：降低术后复发率和减轻术后慢性疼痛。本指南被所有五大洲的疝学会、国际内镜疝学会以及欧洲内镜外科学会认同。
方 法
指南工作组由国际疝外科医生组织（the HerniaSurge Group)和一个麻醉疼痛医生组织构成。专家组成员来自世界各大洲的疝相关领域，特别邀请了做不同类型疝修补手术以及从事腹股沟疝外科研究的外科医生。在工作组的第一次会议上，大家进行了循证医学培训，列出了关于腹股沟疝的166个关键问题。此后所有的文献检索中均遵循循证医学规则（包括完整地检索了荷兰循证医学数据库）。每2-3名专家组成若干小组依据Oxford, SIGN 和 Grade评分标准给每篇文献评分。经过5次“2天会议”的讨论，工作组达成了136条声明和88条推荐意见，并将推荐意见分级为强（Strong）的推荐规范（(recommendations）或弱（weak）的建议(suggestions)。
结果摘要
腹股沟疝发生的危险因素包括：家族史、既往患对侧腹股沟疝、男性、高龄、胶原代谢异常、前列腺切除术以及低体重指数（MBI）。导致复发的围手术期危险因素包括：不熟练的外科技术和局部麻醉。
大多数症状、体征明显的腹股沟疝患者，体格检查可以明确诊断。少数情况下，需应用超声检查，个别不典型患者可能需行动态的核磁共振、CT或者疝囊造影术来明确诊断。指南建议应用欧洲疝学会分类系统对腹股沟疝进行分型以决定治疗、研究和随访方案。
症状明显的腹股沟疝应手术治疗。无症状或者症状轻微的男性腹股沟疝发生疝相关急症的风险低，因此可以等待观察。但大多数此类患者最终需接受手术治疗，因此医生要与患者共同讨论手术风险与观察等待的治疗策略。外科治疗方案需要考虑医生的技术、患者和疝相关的特点以及当地/国家的技术资源。此外，患者健康相关的生活方式和社会因素均可能影响治疗决策。
补片修补术为腹股沟疝的首选手术方式，可以选择开放法放置补片，也可以经腹腔镜下行补片修补术。目前依然没有一个适合于所有腹股沟疝的标准修补手术方式。外科医生需提供前入路和后入路两种不同路径的疝修补术以供选择。李金斯坦（Lichtenstein）修补术和腹腔镜下疝修补术为二种最佳修补方式，其他诸多的手术方式均有待进一步评估。如果资源和技术允许，腹腔镜腹股沟疝修补术具有恢复时间快、慢性疼痛发生率低的优点，但是费用较高。
症状明显的腹股沟疝应手术治疗。无症状或者症状轻微的男性腹股沟疝发生疝相关急症的风险低，因此可以等待观察。但大多数此类患者最终需接受手术治疗，因此医生要与患者共同讨论手术风险与观察等待的治疗策略。外科治疗方案需要考虑医生的技术、患者和疝相关的特点以及当地/国家的技术资源。此外，患者健康相关的生活方式和社会因素均可能影响治疗决策。
补片修补术为腹股沟疝的首选手术方式，可以选择开放法放置补片，也可以经腹腔镜下行补片修补术。目前依然没有一个适合于所有腹股沟疝的标准修补手术方式。外科医生需提供前入路和后入路两种不同路径的疝修补术以供选择。李金斯坦（Lichtenstein）修补术和腹腔镜下疝修补术为二种最佳修补方式，其他诸多的手术方式均有待进一步评估。如果资源和技术允许，腹腔镜腹股沟疝修补术具有恢复时间快、慢性疼痛发生率低的优点，但是费用较高。
腹腔镜下腹股沟疝修补术中是否应该行对侧隐匿性腹股沟疝的探查及处理？如果患者事先同意，TAPP手术中可以探查对侧是否存在隐匿性腹股沟疝，但不建议在单侧TEP手术中探查对侧是否存在隐匿性腹股沟疝。
在与某些特定的患者充分沟通后，可以选择无补片的组织修补手术（首选Shouldice修补术）。如果能够提供组织良好的出院后医疗，大多数腹股沟疝可以推荐日间外科手术。外科医生应知晓所用补片的内在特征，使用所谓的轻量型补片虽然可以获得轻度的短期效果，如减轻了术后疼痛、缩短了恢复期，但与改善术后复发、慢性疼痛等远期结果并无相关性，因此不推荐仅以重量来选择补片。相对于平片，使用网塞补片可能引起较高的补片腐蚀发生率，故不推荐使用网塞补片。当前也不推荐应用其他的植入物来取代Lichtenstein修补术中的标准平片。
TEP术中补片的固定并非必需的。但对于M3型腹股沟疝（大直疝），行TAPP或者TEP手术时，均推荐固定补片以减少复发风险。
对评估为一般感染风险的患者，在低风险环境下行开放法腹股沟疝修补术时，不推荐预防性应用抗生素；如行腹腔镜下腹股沟疝修补术，决不推荐应用抗生素。
局部麻醉下行开放法腹股沟疝修补术具有很多优点，推荐熟练掌握局麻技术的外科医生采用局部麻醉为患者施行手术。在65岁及以上年龄的老年患者，全身麻醉优于区域阻滞麻醉，因为全麻下诸如心肌梗塞、肺炎和血管栓塞等并发症较少。推荐对所有的开放法疝修补术患者在围手术期给予区域阻滞或者筋膜下/皮下浸润注射麻醉。
腹股沟疝修补术后，如果没有明显并发症，不必限制患者的体力活动，鼓励患者休息3-5天后尽快恢复日常活动。或者只要患者觉得舒适，即可恢复日常活动。
如果技术许可，推荐对所有女性腹股沟疝患者行腹腔镜下腹股沟疝修补术，以降低慢性疼痛的风险，并避免遗漏股疝。妊娠期妇女的腹股沟区包块多数情况下是具有自限性的子宫圆韧带静脉曲张，因此对于此类患者建议观察等待。
如果技术条件许可，建议对所有的股疝及时行腹腔镜下股疝补片修补术。
腹股沟疝修补术后腹股沟区慢性疼痛的定义为：至少持续3个月以上、令人产生焦虑并影响日常活动的中度疼痛，随时间延长疼痛程度会逐步减轻。慢性疼痛的发生率约10-12%，随着时间延长逐步降低。影响日常活动和工作的慢性疼痛约占0.5%-6%。其危险因素包括：年轻、女性、术前明显疼痛、术后早期明显疼痛、复发疝和开放法腹股沟疝修补术。为了减少术后疼痛，在腹股沟疝开发法修补术中，仔细辨认神经，在适当的病人中根据实际情况行预防性神经切除术（不推荐常规切除神经）。建议多学科团队对术后慢性疼痛施行管理和治疗，联合药物治疗和干预性治疗，如果无效，在严格选择的病例，可行神经切除术或者补片取出术。
对首次手术为前入路修补术的复发疝，推荐后入路再次修补术；而首次手术为后入路修补术的复发疝，再次手术推荐前入路疝修补术。
嵌顿疝/绞窄疝的危险因素包括：女性、股疝、腹股沟疝住院史。推荐根据当地的资源、医师技术、患者及腹股沟疝相关的因素来选择急诊腹股沟疝的手术方式。
建议在每个国家或地区发展、实现国家腹股沟疝登记制度，包括随访数据和当地的医疗保健机构。
全球组织、区域协会及国家组织可通过互联网、社交媒体及手机App来传播、实践腹股沟疝诊疗指南。建议实施援助计划来提高资源贫乏地区腹股沟疝手术的安全性，包括简单的指南和持续性的政策、国际援助的独立性，指南推荐在这些地区推广局麻下的Lichtenstein修补术。
结 论
国际疝外科组织制定腹股沟疝诊疗指南来规范成人腹股沟疝的治疗。希望据此可以使世界不同区域的腹股沟疝患者均能获得更好的临床治疗结果。更新知识、提升技能、国家注册登记、腹股沟疝医生专业化等能对腹股沟疝患者提供更标准化、更有成效的医疗服务，并指明未来的研究方向。
参考文献
The HerniaSurge Group，International guidelines for groin hernia management.Hernia ,2018, 22:1–165
Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G et al .The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia,2007,11(2):113–116.
