080.乳腺结节（文） 西医识病中医辨证精准施药
（一）概念：临床遇到单侧或双侧乳房出现单个或多个肿块，多数伴有周期性乳房疼痛，且多与月经周期及情绪变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。一般在月经来潮前一周左右症状加重，行经后肿块及疼痛明显减轻，且连续3个月不能自行缓解者。但排除生理性乳房疼痛，如经前轻度乳房胀痛、青春期乳痛及仅有乳痛而无肿块的乳痛症。本病好发于25～45岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病。
（一）概念：乳腺结节属于中医乳癖范畴。多由于情志不遂，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，导致肝气郁结，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，或因冲任失调，气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞，而至乳房结块。
1、肝郁气滞型：
（1）临床症状：乳房胀痛，疼痛与月经周期，情志相关，常伴胸胁胀痛，烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦。
（2）治疗法则：疏肝理气，散结止痛。
（3）代表方剂：柴胡疏肝散加减。
（4）基本处方：
柴胡、郁金、青皮、陈皮、合欢花、香附、枳壳、川楝子、白芍、白术、茯苓、益母草、莪术、延胡索、浙贝母。
（5）功效：活血化瘀、理气止痛。
（6）临症加减：
①口干口苦加夏枯草、栀子；②乳房胀痛明显加炙乳香、炙没药；
③伴痛经者加五灵脂、蒲黄；④乳头溢液者加牡丹皮、栀子、女贞子、旱莲草；
⑤夜寐欠佳者加夜交藤、合欢皮、珍珠母；
⑥食少口淡者加神曲、鸡内金；
⑦大便溏结不调者加车前子、防风；
⑧舌苔厚腻者加布渣叶、木棉花，枳实；
⑨疲乏明显者加黄芪、太子参。
（7）基本方解：
方中用柴胡、青皮、陈皮、香附、枳壳、郁金、合欢皮疏肝解郁；方中元胡、浙贝母、益母草、莪术活血化瘀止痛。方中用白芍、茯苓、白术、甘草主要是柔肝止痛、健脾祛湿、温阳补气等。
2、痰瘀互结型：
（1）症状：乳房可触及肿块，质韧，肿块可有刺痛，胀痛或无自觉痛，肿块与月经变化不相关；或可伴有月经不调，或痛经；舌淡暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，苔白或腻，脉涩或滑。
（2）治疗法则：活血祛瘀，化痰散结。
（3）代表方剂：血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减；
（4）基本处方：柴胡 郁金 丹参 三棱 莪术 当归 茯苓 浙贝母 山慈菇 生牡蛎。
（5）处方方解：
方中用桃仁、红花、泽兰、莪术、益母草、丹参、郁金、牛膝等，活血化瘀，瘀血偏重可加大用量。方中用瓜蒌、浙贝母、山慈菇、生牡蛎、僵蚕等化痰湿散郁结。
（6）临症加减：
①胸闷加瓜蒌皮、橘叶、桔梗；
②食少纳呆加陈皮、神曲；
③肿块难消者加炮山甲、全蝎、水蛭，昆布，海藻，白芥子；
④月经量少者加鸡血藤、当归头。
3、冲任失调型：
（1）症状：肿块疼痛程度与月经或情志变化关系不大，常伴月经失调；面色晦暗或有黄褐斑；神疲乏力，夜寐多梦；舌淡苔白，脉濡细或沉细。
（2）治疗法则：温肾助阳或滋补肝肾，调摄冲任；
（3）代表方剂：二仙汤加味或六味地黄丸合二至丸加味。
（4）基本处方：
仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、枸杞子、制首乌、女贞子、菟丝子、熟地、山茱萸、桑寄生、当归、丹参、郁金。
（5）基本方解：方中用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、制首乌、枸杞子、女贞子、菟丝子等以补肾助阳。用熟地、山茱萸、桑寄生等滋补肝肾。当归、丹参、郁金补血活血、调经止痛。
（6）临症加减：
①乳房胀痛感明显加延胡索、川楝子；
②乳痛经前加重者加山楂、麦芽；
③腰膝酸软者加杜仲、川续断；
④乳房肿块韧硬者加白芥子、昆布、瓜蒌、浙贝母；
⑤月经不调者加茜草、香附，⑥闭经者加大黄蜇虫丸；
⑦舌苔腻有湿者去首乌加姜半夏、白芥子。
（一）精准处方：
柴胡、青蒿、白芍、丹皮、栀子、当归、白术、茯苓、薄荷、王不留行、路路通、生甘草。
（二）精准方解：
其病因在气滞，病位在肝脾，故遵”木郁达之”之法。方中用茯苓、王不留行、路路通以利水祛痰湿，通经活络；柴胡、白芍、当归、薄荷以疏肝解郁，养血柔肝；丹皮、栀子、青蒿以泻肝火，除骨蒸；白术、甘草以补土健脾。共奏肝复条达之件，脾行健运之职，则气血通畅，痰湿郁热自可消散于无形矣。谨守肝气郁结之机，“伏其所主，先其所因”。采用丹栀逍遥散化裁投之，行气不似燥烈，清凉避其凝滞，有攻有守，故得治愈。由此可见，辨证论治是不可废用的。
（三）辨证加减：
①肿块较多者，加三棱、莪术。
②肿块质地较硬者，加海藻、牡蛎、白花蛇舌草。
③经前乳房胀痛者，加香附、延胡索、川楝子。
④痛甚者，加赤芍、川芎、川楝子。
⑤肿块大者，加穿山甲、橘核、浙贝母。
⑥月经不调者，加丹参、益母草、香附。
⑦脾胃虚弱者，加党参、芡实、山药。
⑧兼冲任不调者，加鹿角霜、淫羊藿、仙茅。
⑨血瘀重者，加土鳖虫、丹参、皂角剌、三稜、莪术。
⑩气虚者，加黄芪、党参。（四）临床案例：
刘某，女，43岁，住南山区，湖北洪湖人。
初诊：2015年9月10日。
主诉：双侧乳房胀痛1年余，加重2个月。
现病史：患者近1年多每于经前出现双侧乳房胀痛，按之有块，经后乳胀自行缓解。近2个月，经后仍有乳房胀痛，不能自行缓解，按之有块，月经量减少。经外院B超示“双侧乳腺增生结节，并有包块，大小6mmx7mm。诊断为乳腺结节 ”。LMP：9月8日。现觉双侧乳房胀痛明显，左侧尤甚，按之肿块明显。平素白带偏黄，口干易怒，食少。体格检查：舌红，苔滑，脉弦。中医诊断：乳癖。
西医诊断：乳腺结节。
中医辨证：肝郁脾虚，痰气互结。
治疗原则：疏肝理气，健脾化痰。
精准处方：丹栀逍遥散加减。柴胡12g、青蒿12g、白芍20g、丹皮12g、栀子12g、当归10g、白术15g、茯苓20g、薄荷6g（后下）、王不留行15g、路路通15g、生甘草10g、夏枯草30g。7剂用法：水煎服，每日1剂，早晚饭后服。
二诊：2015年9月18日。复诊：诉服药后乳胀明显减轻，按之肿块较前柔软，情绪平和舒畅。月经将至，感觉隐隐腹痛。按原方加玄胡索20g、香附15g。7剂服法同前。
三诊：2015年10月12日。
复诊：诉月经10月5日来潮之前偶尔感觉乳房胀痛，肿块按之不显，此次月经来潮5天，经量增多，颜色较前鲜红，白带少。效不更方，按原方取7剂。
四诊：2015年11月18日。复诊：诉乳房已无任何不适。近期白带多。原方去丹皮、栀子，玄胡加蒲公英，薏仁米；苍术易白术加味。
处方：柴胡12g、当归10g、茯苓20g、苍术15g、玄参30g、牡蛎50g(先煎)、浙贝20g、昆布30g、海藻30g、青皮20g、川楝子15g、夏枯草30克、蒲公英30克、薏仁米30克连服十五剂，煎服方法同上。一个月后患者乳房胀痛基本消失，白带减少。有时生气，乳房偶尔会出现疼痛，但只是一过性的。后续给予中药蜜丸逍遥丸合消瘰丸以巩固疗效。
随访：一年后患者生一健壮男婴，乳房复查均属于正常，终告全愈。
（五）治疗体会：
万病不离其宗，寻根朔源，进一步查询了乳腺增生的分类有三、四、五类，但都以肝气郁结、痰湿瘀血为主。还是我那句老话：“子弹不在多，关键是打准。所以，中医高手用药，不在多而在少而精准。”本案用药少而精准。用逍遥散辨证加减，辨证乃可求病之因。病名为纲，证候为目，病因为本。辨病、辨证相结合，则纲举目张。盖人生天地之间，社会之中，疾病之成，因素非止一端。故于辨病、辨证之时，必参地之高下，气之温燥，禀赋厚薄，……合是数者，计较分毫，议方治疗，方可适中。
鉴于乳腺结节的病因尚不清楚，目前无明确有效预防手段，但可以针对乳腺癌的高危因素进行相关防控措施，包括合理饮食、健康生活方式。鼓励哺乳、戒烟戒酒、避免长期大量口服避孕药等。如为遗传性乳腺癌患者，可考虑行相关乳腺癌易感基因检测以明确，并制定个体化乳腺癌筛查方案，必要时行预防性乳腺切除术。
（仅供业内初出茅庐者参考）
老中医王圣尉 临床经验
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