（047）膝关节炎-西医识病中医辨证精准施药   

     

          一、西医识病

（一）概述： 膝关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群。其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。

（二）症状：膝关节炎如不及时治疗，也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，则会引起关节畸形，残废。

（三）诊断：诊断依据

1、近一个月内，有膝关节疼痛的产生。

2、X片显示有骨质增生、骨关节炎的改变。



3、关节穿刺的穿刺液有骨关节病的改变。

4、年龄大于40岁。

5、有晨僵症状，但膝关节的僵硬小于30分钟。

6、膝关节活动过程中有摩擦的感觉。

            二、中医辨证

        膝关节炎中医叫膝痹病。出现关节炎以后中医主要称为痹症，如果是膝关节部位的关节炎称为膝痹病。通常按照中医的理论，关节炎主要是因为风寒湿邪，闭堵经脉，导致经脉不通，而不通就会出现关节部位的疼痛。

1、行痹：就是局部关节部位有疼痛，而且疼痛呈游走性。（1）选方：宣痹达经汤。

（2）治法：

（3）组方：

（5）加减：膝关节炎在临床不一定单纯发病，同时伴有全身症状治疗时必须兼顾。

①同时伴肩肘上肢关节痛者，为风胜于上，可选加白芷、桑枝、姜黄、川芎祛风通络止痛。

②若以下肢关节痛者，为湿胜于下，选加牛膝、防己、萆藓等祛湿止痛。

③若伴有腰背关节痛者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。

2、痛痹：就是局部有特别严重的疼痛，而且固定不移。

（1）治法：温经散寒，除湿宣痹。

（2）选方：乌头汤。

（3）组方：

（4）方解：本证乃因寒湿之邪痹阻膝关节所致。寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞，故关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。治当温经散寒，除湿宣痹。方中乌头味辛苦，性热，有毒，其力猛气锐，内达外散，能升能降，通经络，利关节，其温经散寒，除湿止痛，凡凝寒痼冷皆能开之通之；麻黄辛微苦而温，入肺、膀胱经，其性轻扬上达，善开肺郁、散风寒、疏腠理、透毛窍，其宣散透表，以祛寒湿。二者配伍，同气相求，药力专宏，外能宣表通阳达邪，内可透发凝结之寒邪，外攘内安，痹痛自无。芍药宣痹行血，并配甘草以缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性；川乌有毒以法炮制以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。

（5）加减：

①合併上肢痛者加桑枝、秦艽；

②病在下肢痛重者，加桑寄生、牛膝；

③若寒甚痛剧者加制草乌、桂枝；

④病久夹有瘀血者，选加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；

⑤兼气血两亏者，加人参、当归；

⑥寒阻痰凝，兼有麻木者，酌加半夏、桂枝、南星、防风；⑦病久肝肾两虚，关节畸形，酌加当归、牛膝、枸杞子、熟地等。

3、着痹：就是局部有疼痛，而且会伴随此处有一些重浊黏滞、活动乏力。

（1）治法：祛风除湿，散寒通络。

（2）选方：薏苡仁汤。加减。

（3）组成：

（4）方解：方中白术，薏苡仁健脾除湿利痹；羌活、独活、防风、桂枝祛风除湿；川乌、草乌温燥寒湿。全方以除湿止痛为主，共奏其功效。

（5）加减：

①痛有定处，重着麻木，苔白腻为据。可加防己，萆薢，以加强祛湿利痹之功效。

②风偏胜者，加秦艽、独活；③寒偏胜者，加车前子、泽泻；

④热化火伤津者，加生地黄、麦冬、玄参；

⑤湿热下注者，加防己、萆薢、海桐皮；

⑥胸胁满闷者，加柴胡、黄芩；

⑦口渴加石斛、天花粉。

4、热痹：就是局部的关节有红、肿、热、痛。

（1）治法：清热利湿，通利经络。

（2）选方：白虎桂枝汤。

（3）组方：

（4）方解：白虎汤加桂枝，实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方，故治二方的合并证。本方是由白虎汤加桂枝而成。加桂枝者，是因体内热盛而影响经络不通也，由于经络不通，湿热无以外泄，加桂可消骨节烦痛而红肿，并制石膏、知母之辛寒，以防因过量而损伤心阳之气；桂枝与炙甘草相配，一则顾扩心阳，二则保护胃气之不息，以防石膏、知母损伤后天之本；石膏与知母二者相合，共清上中下焦之热毒，糯米与炙甘草相用，既可补中益气，又可防桂枝辛热而继续伤损阴液。五味共用，内热清除，经络通利，湿热外出，红肿顿消，阴液不损，疼痛则止。 此属湿热类型之痹痛症，故而可以治疗因受湿热所引起的湿热性膝关节炎。

（5）加减：

①若关节疼痛重者，加桃仁、赤芍，以活血凉血；

②若伴寒热往来者，加柴胡、青蒿，以清退郁热；

③若伴红肿者，加丹皮、贝母，以凉血散瘀，化痰消肿等。

          三、精准施药

（一）概述：笔者在门诊治疗膝关节炎的对向都是一些久病，也就是长时间反复发作性膝关节炎。我国传统医学将膝骨性关节炎分为风寒湿阻、风湿热阻、肝肾亏虚、痰瘀痹阻等证型，不同的证型临床表现不同，治法各异，五花八门。笔者从医几十年，接诊过很多膝关节炎患者，他们有一些共同的特点，就是天气寒冷时，身体会骨骼关节会疼痛难忍，甚至难以正常走路。中医称之为“痹症”。

痹症怎么理解？痹就是说明你气血不通，不通则痛。我国古代医学名作《黄帝内经》里面指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿三种邪气全都涌进骨头缝里，就会导致人体气血不通，从而出现痹症。所以风湿关节炎的治疗要从风、寒、湿入手。

（二）精准处方：

        记得当年读药王孙思邈《备急千金要方》曾在其记录中有一个风湿名方—一独活寄生汤。临床应用只是加减辨证，效果满意。

1、功效：祛散风寒湿邪，补益肝肾气血。

2、组方：

3、方解：

        本方为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软；气血耗伤，故心悸气短。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。

      方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。

4、加减：

（1）痹证疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛；

（2）寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；

（3）湿邪偏盛者，去地黄，酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；

（4）肾阳虚弱者加淫羊藿、仙茅、巴戟天；

（5）正虚不甚者，可减地黄、人参。

5、体会：

        膝关节是人身体较大而复杂的屈曲关节，在承受几乎全部体重的同时还要担负起腿部的各种运动任务。如果不注意保护膝关节，很容易损伤，恢复不好就会有转为慢性病的趋势。中医如果能够掌握一些膝关节的治疗有效方法，患者并且能坚持治疗，就可取得很好的疗效。

        临床本证多见于中老年人及女性，而形体肥胖者居多，胖人多痰湿，兼之年龄大者脾肾常虚，脾主四肢而肾主骨，脾失健运，津液失于输布而停聚为痰湿，湿阻脉络，气滞不行可致关节肿胀，疼痛不适；气机升降失常，渐致血瘀，脉络不通，血不利则为水，即出现肿胀加重，静息痛；郁而化热，热蕴成毒，致局部皮色发红，皮温增高，肿胀、压痛明显，活动受限。如热、瘀、湿相互交错影响，可使病情进一步加重，缠绵难愈。

老中医王圣尉临床经验总结

（仅供业内初岀茅庐者参考）