（021）子宫肌层囊肿 西医识病中医辨证精准施药

一、西医辩病

（一）概述

      子宫肌层囊肿又称子宫肌腺症或子宫肌腺瘤，实际上是子宫内膜异位症的一种特殊形式，代表子宫内膜组织侵入到子宫肌肉层所形成的一种病症，临床很难绝对分型的。是发生在子宫肌层的囊性病变，子宫肌层中最常见的病变，一般以子宫肌瘤和子宫腺肌症为主，很少有原发的囊肿。在子宫肌层内出现囊肿时，一般多考虑是由于子宫肌瘤发生了囊性病变引起，或者由于子宫内膜异位到子宫肌层而形成囊性病变。

（二）临床症状

        患者有可能完全没有临床症状，也可能会出现比较剧烈的腹痛，尤其是在月经期时疼痛症状更为明显。

（三）确诊

        子宫肌层囊肿的诊断标准：

1. 宫颈涂片检查：在长期炎症刺激下，少数慢性宫颈炎患者具有恶变倾向，因此宫颈囊肿患者每年要做宫颈涂片检查;

2. 阴道镜检查：这种宫颈囊肿诊断方法直观明显，可以直接发现患病部位，诊断是否有不正常的病变，同时判定病灶的严重程度，做为治疗的依据;

3. B超检查：B超检查是一种很常见的宫颈囊肿诊断方式，宫颈囊肿是妇科超声诊断中的常见病;

4. TCT检查：这种宫颈囊肿诊断是目前国际上先进的宫颈病变分级细胞学检查技术，与传统的巴式染色检查相比，标本的满意度及宫颈异常细胞检出率可达95％以上;

5. HPV-DNA检测：HPV感染是宫颈癌发病的必要因素，阴道镜检查能看到表面的病变情况，但是往往都是较晚期的病变。所以采用HPV-DNA检测可以在癌变早期及时发现并及时治疗。

二、中医辨证

  （一）概述      

        中医无此病名，归属于“症瘕、痛经、不孕”等门下。中医认为子宫肌层囊肿因脏腑功能失调，气滞血瘀而成。所以中医治疗子宫肌层囊肿多于活血化瘀、消瘀散结、清热解毒、疏肝理气、化瘀止疼为主。中医治疗子宫囊肿能够从根本上改善增生的子宫内膜的血液循环，使基层的单纯性肥大逐渐消失，增生的结缔组织变软，从而起到调经、止血、疼痛消失，恢复卵巢功能的治疗作用。能够有效的控制子宫肌层囊肿的生长，使囊肿逐渐的软化最后消散。

（二）中医辨证

1、气滞血瘀证

（1）主要症状：主要表现为经期小腹胀痛或痉挛性疼痛，拒按，伴有心烦易怒，胸胁及乳房胀痛，月经量多或行经时间延长，子宫增大，舌有瘀点，脉弦涩。

（2）治疗法则：治疗应予疏肝理气、化瘀消症为主。

（3）代表方剂：可选用香棱丸加味。

（4）药物组成：

木香、青皮、川楝子各10克，丁香6克，三棱、莪术、枳壳、郁金、水蛭、元胡各15克。

（5）辨证加减

①腹痛剧烈者还可加乳香、没药各15克；

②月经量多者去水蛭，加炒蒲黄30克；

③兼气虚者加黄芪25克，太子参、炒白术各20克。

2、痰凝血瘀证

（1）主要症状：表现为小腹疼痛拒按，月经量多而稀，有血块，并见胃脘胀满、呕恶欲吐，子宫增大。平时可有带下量多，色白质稠。舌苔白腻，脉沉滑。

（2）治疗法则：治法用涤痰除湿，化瘀消症。

（3）代表方剂：可选取开郁二陈汤合活络效灵丹加减。

（4）药物组成：

半夏、陈皮各10克，茯苓、白芥子、当归、紫丹参、三棱、莪术、郁金各15克，川芎20克。

（5）辨证加减

①疼痛剧烈者加乳香、没药各15克；

②食欲不振，神疲乏力者加太子参30克，炒白术20克。

3、寒凝血瘀证

（1）主要症状：表现为经期小腹绞痛或冷痛，疼痛剧烈拒按，但热敷后可减轻，是这种证型的特点。月经量多但颜色紫黯，有块，同时伴有四肢凉和怕冷，舌质黯，脉沉紧。

（2）治疗法则：治疗既要温散寒邪，又要活血消癖。

（3）代表方剂：可选用少府逐瘀汤加减。

（4）药物组成：

炮姜、茵陈、川芎、桂枝各10克，元胡、灵脂、没药、当归、三棱、莪术、丹参、茯苓各15克。

（5）辨证加减

①月经过多者去川芎、当归，加炒蒲黄30克，血余炭15克；②兼有脾虚气弱者，可加生黄芪20克，太子参、炒白术各30克。

三、精准施药

        中医治疗基本上是以活血化瘀、散结消癥为主，佐以理气行滞、扶正固本，以达到止血、消瘤、恢复元气的目的。筆者在临床经验不分属于何型，用自拟“顺愈消瘀软坚汤”为主，然后根据临床症状辨证加减。

（一）精准组方：

茯苓20g、桂枝6g，赤芍15g、牡丹皮12g、桃仁9g、海藻12g、昆布12g、牡蛎60g（先煎）、皂角刺12g、猫爪草12g、三棱12g、莪术12g、地鳖虫10g。

（二）精准方解

        本方拟宗桂枝茯苓丸改汤加味。桂枝茯苓丸主治瘀阻，癥块。方中海藻、昆布相配，咸以软坚、消癥破积；皂角刺辛温锐利，直达病所，溃肿散结；牡蛎、猫爪草软坚散结，活血通络、消肿排脓，助诸药以破积消癥；三棱、莪术破瘀行血、消癥散结；地鳖虫活血化瘀、消坚化癥。全方配合活血化瘀，软坚消癥。

（三）辨证加减：

①肾阴不足，枸杞子、女贞子；

②黄体水平低，龟板，肉苁蓉；

③气虚加党参、黄芪、白术；④腰骶痛加烫狗脊、杜仲；

⑤心烦易怒加青皮、川楝子；⑥大便秘结者可加生大黄、元明粉。

⑦肝火旺盛加柴胡、夏枯草、黄芩；

⑧湿重加泽兰、泽泻、苍术、虎杖；

⑨血瘀加蒲黄、五灵脂；

⑩痰多加南星、白芥子、荔枝核。

上方每天水煎服1剂，30剂一疗程。

四、临床验案

祁  某，女  28岁，

初诊：2009年8月29日。

主诉：下腹疼痛，肛门下坠感2年。

现病史：白带不多，月经量多，有血块，4天净。放置宫内节育环。曾在外院B超检查提示：子宫后位，宫体132.5px×112.5px×132.5px，内部光点细匀，宫内见节育环强回声。宫底见15px×15px囊性暗区，囊壁光滑、规则，左侧卵巢见一107.5px×82.5px×112.5px和65px×65px×57.49999999999999px囊性暗区，囊壁规则，毛糙，前者内见光点及条索状回声增强光带，右侧附件无殊。妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，宫颈重度糜烂，宫体后位，正常大小，质地中等，压痛，左侧附件触及一直径150px大小的囊性肿块，压痛，右侧附件无殊。三合诊，两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：（1）子宫肌层囊肿。（2）慢性盆腔炎。（3）慢性子宫颈炎。（4）左侧卵巢巧克力囊肿。

提示手术治疗，患者違怕手术，前来中医保守治疗。

刻诊：舌淡红，苔薄白，脉细。

中医病名：癥瘕

西医病名：子宫肌层囊肿

证型：气滞血瘀。

治法：软坚散结，活血消癥。

精准方剂：用筆者精准经验方“顺愈消瘀软坚汤”加味。

茯苓20g、桂枝6g，赤芍15g、牡丹皮12g、桃仁9g、海藻12g、昆布12g、牡蛎60g（先煎）、皂角刺12g、猫爪草12g、三棱12g、莪术12g、地鳖虫10g。

x7剂，水煎服，一日一剂，分早晚饭后服。忌生冷、辛辣。

二诊：2009年9月7日。下腹疼痛消失，仍然有肛门下坠，舌脉同一诊。

仍守上方加生黄芪15g、升麻6g，7剂。

加服桂枝茯苓丸每次6粒，每日3次吞服。

三诊：2009年11月17日。肛门下坠感消失，B超复查仅发现左侧卵巢有一45px×37.5px囊性暗区，囊壁光滑、规则。

嘱患者守上方继续服45剂，同时口服桂枝茯苓丸，以巩固疗效。

五、治疗体会

        妇女子宫肌层囊肿属于中医癥瘕之类，主要相似子宫肌瘤、子宫腺肌症、子后内膜异位症、多囊卵巢症。起初患者一般无明显症状，当黏膜下肌瘤増长可出现月经过多；肌瘤过大，可出现压迫症状，如小便增多，大便秘结等。肌瘤不大者可使用本方行保守治疗，定期复查，观察疗效；如肌瘤增大，或原本过大者，就应考虑手术治疗。

（仅供业内初出茅庐者参考）

老中医王圣尉  临床经验

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