（017）子宫内膜异位症 西医识病中医辨证精准施药

一、西医识病：

（一）子宫内膜异位症简单的解释就是子宫内膜细胞本该生长在子宫腔内，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长，异位者即不该长的位置。本病多发生于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化而无处可发。

（二）子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化，形成异位结节，痛经、慢性盆腔痛、月经异常（紊乱）、X交疼痛等和不孕是其主要症状。子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。

（三）西医诊断依据：

①B型超声检查是妇产科常用的检查方法之一，且对妇产科疾病的诊断具有重要的作用。

②在腹腔镜下观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有子宫内膜异位病灶。

③X线检查可行单独盆腔充气造影、子宫输卵管碘油造影协助诊断盆腔子宫内膜异位症。

④磁共振成像（MRI） MRI可多平面直接成像，直观了解病变的范围、起源和侵犯的结构，可对病变进行正确的定位，对软组织的显示能力增强有很大价值。

（四）根据本病的特点，凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可扪得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。临床应注意与卵巢癌、输卵管卵巢炎块、直肠癌等相鉴别。

二、中医辨证：

子宫内膜异位症中医无此病名，归属中医的“血瘀证”范围。中医认为子宫内膜异位症的关键总体在于瘀，而导致瘀血形成的原因，又有虚实寒热错杂的不同。中医还认为子宫内膜异位症属于“症瘕、积聚”、“痛经”、“不孕”的范畴。本着标本兼治为原则，温肾助阳，兼活血化瘀，调整机体的内环境，祛除产生该病的内因，同时温经活血祛瘀使月经正常来潮，痛经逐渐消失，结节、巧囊即为中医所说的“症瘕积聚”溶解、吸收、消散。

①瘀血阻滞，脉络不通，则见痛经；②瘀血不去，新血不能归经，因而月经量多或经期延长瘀积日久，形成癥瘕；③瘀血阻滞胞脉，两精不能结合以致不孕。

三、子宫内膜异位症典型症状：

“症瘕、积聚”、“结节”、“痛经”、“慢性盆腔痛”、“月经异常（紊乱）”、“X交疼痛”等和“不孕”是其主要症状，具备三条以上便可确诊。

四、精准处方：

筆者在临床治疗不论导致瘀血形成的原因是什么，也不辨其虚实寒热错杂的不同。善用自拟“顺愈止痛汤”效若桴鼓。

处方：

当归20g、白芍20g、丹参20g、益母草25g、茜草20g、三棱10g、莪术10g、红花15g、桃仁10g、五灵脂10g、醋延胡索25g、香附15g、鳖甲15g、炙甘草6g。

五、精准方解：

方中当归、白芍、丹参补血活血，调经止痛。益母草、茜草、三棱、莪术、红花、桃仁等六者均以活血化瘀为主要功效，可用于治疗血瘀性闭经、月经不调、血瘀气滞所致腹中硬块、淤血腹痛等。五灵脂、醋延胡索、香附功效是活血止痛、化瘀，临床应用主要是瘀血阻滞的痛证。鳖甲有软坚散结，抑制结缔组织增生、散瘀消肿的作用，同时配炙甘草可提高抗肿瘤的免疫功能。

六、辨证加减：

①痛经较重者加救必应15g、预知子15g、三七粉(吞服)3克。

②下腹部寒凉者加乌药15g、小茴香15g。

③月经后期体虚者加黄芪20g、党参15g。

④瘀血较重者加鸡血藤15g、川牛膝15g。

⑤肾阳虚不孕加淫羊藿25g、仙茅9g、巴吉天15g、菟丝子20g。

⑥脾虚宫寒不孕加肉苁蓉15g、肉桂3g、紫石英25g。

⑦排卵期加路路通155、王不留行5、通草5g。

七、临床医案：

杜某 女，28岁，未婚。

初诊：2016年12月25日

主诉：痛经十五年治疗服药减轻，停药复发。

现病史：月经13岁初潮，素患痛经，经量中等，有血块。近二年痛经加剧。因痛经日久，近日曾去某医院作超声波示查岀左侧附件有3X4厘米大小之均质性肿块，与妇检发现左侧附件有块物压痛相符，即拟诊子宫内膜异位症收进院。入院后妇检、超声波复查均支持原诊断。血红蛋自8.9克%，肝功能正常,心肺正常。治疗期间全部采用中西医结合治疗未见效果。

2016年12月25日适值经行第二天，因剧痛求医，痛苦辗转不安，经量不多，唯腹痛难忍，时届寒冬，仍大汗淋漓。诊其舌暗苔白腻，脉沉细。

中医病名：痛经。

症型：冲任不足，瘀阻气滞。

西医病名：子宫内膜异位症。

治则：急则治标， 祛瘀止痛。

处方:自拟“顺愈止痛汤”加减，

丹参20g、益母草25g、茜草20g、三棱10g、莪术10g、红花15g、桃仁10g、五灵脂10g、醋延胡索25g、香附15g、救必应15g、预知子15g、甘草12g。水煎服，五剂，一日一剂，早晚饭后服。另服三七粉(吞服)3克，一日三次，痛止停服。

二诊：服药后当天未再出现腹痛，经量适中无血块，精神欠佳。月经期后体虚在精准方中加黄芪20g、党参15g。7剂，一日一剂，水煎服。

三诊：服药精神好转，食欲增加。月经中期及经前用攻坚化瘀消结法治疗。精准方加鸡血藤15g、川牛膝15g。

经用上法治疗观察三次，月经三个月周期，痛经由减轻以至消失。2017年3月去某医院妇检，左侧附件未触及肿块。血红蛋白11.2克%。2017年5月患者又在某妇婴保健院复查妇检左侧附件肿块消失，B型超声波示“无肿块”。证明本例子宫内膜异位症已临床治愈。

结果：一年半之后患者抱一男婴拿着锦旗前来感恩道谢，一家人极乐无穷。

八、治疗体会：

治愈此例痛经即子宫内膜异位症并非偶然。近几年诊治的几十例子宫内膜异位症病例中，经治之后肿块消散并由不孕转而怀孕者不乏其例。此例乃多年经治痊愈者当中印象尤深。子宫内膜异位症给患者带来莫大痛苦，且大多会影响生育，对未婚女子威胁尤重。筆者采用西医辨病，知病之轻重缓急，结合中医辨证，精准中药治疗，使患者免于手术之苦，实是在妇科治疗上之创举。

作者治疗要点是根据月经周期进行序贯疗法，所谓序贯疗法即月经前以活血化瘀疏肝健脾为主，经期中以活血化瘀通络，祛瘀生新，以止痛为主。月经干净后以健脾益气为主。排卵期以健脾补肾酌加活血以促排卵为主攻，最终达到怀孕之目的，使子宫内膜异位症终告全愈。

（仅供业内初出茅庐者参考）

老中医王圣尉  临床经验

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