伍某某，女性，57岁，肝硬化伴腹水1年

缘患者1年余前无明显诱因出现腹胀，进食后恶心呕吐，口干口苦，身目黄染，于2019-11至某中医院住院，查上腹部CT：1.肝硬化、脾大、门脉高压，并大量腹水。3.胆囊泥沙样结石，胆汁淤积，慢性胆囊炎。2019-11-30行予肝内胆管置管引流+胆总管支架植入术。2020-2-3复查上腹部CT：1.肝内胆管置管引流、胆总管支架植入术后改变，引流管及胆总管支架在位，支架内未见明显软组织影，肝内胆管扩张较前略有改善。3.肝硬化、脾大、门脉高压，并大量腹水，大致同前。3.胆囊泥沙样结石，胆汁淤积，慢性胆囊炎。02-05行肝动脉腔内栓塞术（微球栓塞）+肝动脉灌注术（灌注化疗），后因黄疸加重于2020-05-28行经皮经肝胆道引流术。2020年6月初患者因腹胀加重，身目黄染，伴纳差、恶心欲呕、反酸，于我院肿瘤科门诊就诊。

初诊：患者神清，精神疲倦，不欲言语，身目黄染，颜色晦暗，腹胀如鼓，腹壁紧张，纳差，进食后时有恶心欲呕，反酸，口干口苦，时有胸闷心悸，乏力，双下肢明显，双下肢轻度浮肿，无发热恶寒，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，睡眠一般，小便黄，大便干结难解。舌边红，苔黄腻，脉弦数。查体：肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛，移动型浊音（+），肠鸣音正常。处方：柴胡30g 黄芩6g 半夏15g干姜6g 党参15g 炙甘草10g 茵陈蒿15g 白术15g 附子6g 茯苓15g 陈皮10g 醋鳖甲3g 海螵蛸12g 藏红曲3g。共7剂，日一剂，水煎两次，早晚温服。

二诊：患者黄疸明显消退，神清，精神状态较前好转，胃纳明显好转，恶心呕吐缓解，无反酸，胸闷程度减轻，腹胀痛可缓解，眠可，舌红，苔薄黄，脉弦数。患者诉仍有腹部胀痛，但程度减轻，腹壁紧张度无明显改变，下肢浮肿，偶有心悸，口干口苦，仍有小便黄，大便干结。予原方基础上去茵陈蒿、海螵蛸，加阿胶10g猪苓20g桂枝10g泽泻15g（温阳利水），共10剂，日一剂，水煎400ml,两次温服。

三诊：患者精神状态好转，腹部胀满感明显缓解，轻微腹痛，胸闷心悸缓解，胃纳可，无恶心呕吐、反酸等，下肢浮肿减轻，口干口苦较前好转，胸闷心悸缓解，眠可，小便淡黄，大便可解。舌红，苔薄黄，脉弦数。续前方10剂，用法同前。

四诊时患者仍续方10剂，患者服用该方30剂后，自觉腹部松软，四肢轻快，无特殊不适，查腹部CT示腹水消退。

按：肝硬化腹水是多种肝脏疾病终末期的病理变化结果，腹水是肝硬化失代偿期的突出表现，发生率高达75%，严重危害人类健康。其病因多为病毒性肝炎、酒精性肝病、肝血液循环障碍和自身免疫性肝病等，其机制为肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，血管内压增高，水份漏入腹腔形成腹水；肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，超过胸导管的引流能力时，引起腹水；其他血管活性物质如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增强，使脾脏小动脉广泛扩张，促使静脉流入量增加，同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量增加，产生钠潴留效应；肝硬化时，白蛋白合成功能明显减低，引起血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。西医治疗多以对症治疗为主，限制盐的摄入减少水液潴留，利尿以排除部分腹水，使用血管活性药收缩血管，减少血管内组织液的丢失，补充白蛋白以升高胶体渗透压，促进水分吸收回血管，腹水量多时直接采用引流的方法。尽管这些治疗方案看起来系统规范，符合临床，但并不是所有病人都能耐受这些治疗，甚至出现更多的并发症，而从中医的角度，采用整体观念来调整阴阳，损其有余，补其不足，以恢复病人阴平阳秘的状态为目的，减少西医治疗的副反应，损邪不伤正。

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，以“腹大如鼓”为特征，是中医四大危重症之一。《素问·腹中论》中说：“有病心腹满，旦食则不能食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”《灵枢·水胀》篇载：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”肝性喜调达而恶抑郁，若因情志不舒导致肝气郁结不畅，则横逆乘脾。脾为中土，主运化与斡旋气机升降之功，脾土受损，水液代谢失职，加之升降不利，浊气混于中焦，乃发为鼓胀。《黄帝内经.素问-六节藏象论》言：“凡十一藏皆取决于胆也”，胆即足少阳胆经，少阳经枢机不利，是肝脏发病的重要的环节，《黄帝内经·素问》还说“太阳为开、阳明为阖、少阳为枢。”可见少阳经在疾病变化转归中的重要作用，故而笔者从“和解法”入手，以和解少阳为主，兼以补气健脾、利水渗湿的方法来治疗肝脏的疾病，尤其是肝癌、肝硬化、肝腹水等。《伤寒论》中少阳四大证为“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，少阳的病的三大提纲为“少阳之为病，口苦咽干目眩”，皆可选用和解少阳的小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、炙甘草）为基础方。

本案患者在少阳病的体现为：默默不语饮食、心烦喜呕、口苦，该患者本身有胆囊炎的病史，少阳病较重，故还可见阴黄之象和脾虚症状如精神疲倦、纳差等，笔者在小柴胡的基础上加用茵陈术附汤，方中含有健脾益气的六君子汤，再对症加用桑螵蛸抑制胃酸分泌，醋鳖甲活血行气、消瘤散结，藏红曲改善胃口，故而二诊时可见患者精神状态较前大好，黄疸症状也消退，胃口较前好转。但腹壁紧张度较前无明显变化，仍有肢体浮肿，偶有心悸，说明腹水仍在，水湿浸淫肌肤、上犯心阳，笔者在调整好患者精神、饮食状态后，脾胃吸收运化功能正常，机体免疫力提高，可以耐受驱邪之药，二诊在前方基础上加用五苓散温阳利水，桂枝温心阳，猪苓、泽泻利水消肿，阿胶养阴，使驱邪不伤正，利水不伤阴。三诊时患者明显感觉到腹水消退，浮肿减轻，心悸缓解，症状大缓，病情相对稳定，但是腹水非一日之积，故建议患者坚持服用该方。

对于肝硬化腹水的治疗思路，读者可翻阅《三师而行—中医防治肿瘤三十年心得》，记载了大量临床医案和治疗思路，为读者提供更多临床诊疗思路，也希望广大读者对书中有异议的地方批评指正。