2.每周至少召开1次正式的多学科会议以确定现存的或新的问题，设定阶段性康复目标并监测疾病进展。
3.完善医院-社区-家庭闭环康复管理模式，出院时可考虑将患者及家庭照顾者转介给专业照护机构。
4.应在每个时期节点进行评估（如出院时），必要时进行额外评估。
5.出院前完成患者的家庭访视，推荐使用家庭无障碍改造标准评估家庭环境的安全性及改造的必要性。
6.建议对脑卒中患者及家庭照顾者二元组身心功能进行整体评估，评估内容包括患者独立生活能力、家庭照顾者负担、患者及家庭照顾者抑郁风险，评估工具包括Barthel指数、改良Rankin量表、Zarit照顾者负担量表、抑郁筛查自评量表、老年抑郁量表等。
7.评估脑卒中患者及家庭照顾者健康教育接受情况和获取健康信息及支持能力，建议使用脑卒中健康知识评定量表、中国公民健康素养量表。
8.二元应对及关系评估工具包括二元应对量表、相依关系量表、家庭功能评定量表。
9.建议针对脑卒中患者及家庭照顾者进行5～9次干预，每次干预时间为30～45 min。
10.根据评估结果制定结构化健康教育方案，重建脑卒中患者及家庭照顾者对疾病的认知和评价，引导其设定短期和长期康复目标。
11.鼓励家庭照顾者参与脑卒中患者的康复训练和娱乐活动，二者共享信息和照顾决策，加强情感表露。
12.推荐脑卒中患者及家庭照顾者使用康复日记记录康复进程，以便多学科团队了解其错误认知和分歧，从而对其进行针对性干预。
13.必要时开展支持性沟通培训，以便脑卒中后视觉或语言功能障碍患者的家庭照顾者能够与患者互动交流。
14.利用家庭赋权策略进行清单式自我管理培训，将心理健康教育与培训结合，并提供远程支持和每日提醒，通过案例法评估培训效果。
15.建议进行患者安全指导，包括相关危险因素识别、不良情绪识别、不良事件的预防及处理等。
16.应提供用药管理指导，提供药物的名称、类型、效果、不良反应和药物调整等书面信息，以提高患者的用药依从性。
17.推荐进行导向性训练，即重复任务训练以改善患者的肢体功能、步态和日常生活活动能力。
18.建议采用多种方式（如五分钟教育短视频、简单易懂的宣传手册、视频会议、病友会等）进行健康教育，提供在线健康教育资源以满足脑卒中患者及家庭照顾者的需求。
19.使用回授法进行健康教育，每日2～3个知识点，并进行每周1次的检验与强化。
20.推荐对脑卒中患者及家庭照顾者进行动机访谈或叙事护理，为其提供同伴支持，促进经验分享，协助其认识到问题，促进其与他人联系。
21.鼓励脑卒中患者及家庭照顾者参与精神放松锻炼（如深呼吸、肌肉放松、正念疗法等），帮助其做好情绪及压力管理。
22.提供最新的社区资源清单，及时帮助脑卒中患者及家庭照顾者完成支持申请，缩短获得所需社会服务的延误。
23.各级医疗系统间健康信息互通，出院后随访由指定的团队成员（如护士或协调员）发起，以确保疾病管理的连续性。
24.使用脑卒中随访清单对患者进行定期随访，根据患者情况考虑远程随访和支持（如远程视频、社交软件、远程医疗平台等）。
