病例描述

基本情况

患者卢某某，男性，52岁。

既往史

2012年10月，因咳嗽、咳痰、发热，在户籍地确诊活动性肺结核，应用2HRZE/4HR方案治疗6个月停药。2016年3月，患者因再次出现咳嗽、咳痰，复查结核菌痰涂片阳性，当地判定肺结核复发，予3HRZE/6HRE方案治疗9个月，症状、体征好转后停药，但期间服药欠规则。

现病史

2018年2月因咳嗽、咯血入院。

首次诊疗经过

咯血治疗：2018年2月，患者入院后行经导管动脉栓塞术(TAE)成功止血。首次实验室检查：痰涂片抗酸杆菌检查阳性，结核菌耐药基因检测提示异烟肼(INH)、利福平(RFP)耐药。抗结核治疗：予左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Am)、环丝氨酸(Cs)、丙硫异烟胺(Pto)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)治疗方案。期间患者仍间断咳嗽，胃肠反应严重，且阿米卡星肌肉注射不方便，服药依从性差，失去治疗信心。随访辅助检查：2018年10月，患者痰结核菌培养阳性，显示INH、RFP、Am、EMB均耐药；CT显示双肺病灶，左肺空洞，患者放弃治疗。

NDIP项目诊疗经过

2019年1月，作为成员单位，江西省胸科医院正式启动“抗结核新药使用和保护扩展项目(NDIP)”。2019年3月，经专家组评估，该患者符合项目入组条件，医务人员电话通知患者家属，经多方共同努力做好患者思想工作，患者于本月正式入组，予抗结核新药贝达喹啉(Bdq)、莫西沙星(Mfx，0.4QD)、利耐唑胺(Lzd)、环丝氨酸(Cs)、对氨基水杨酸(Pas)。同时，对患者重点加强健康教育与人文关怀，将患者加入科室耐多药结核病患者微信群，群里由专门的医生和护士随时对患者的问题进行解答，由已治愈的患者现身说教，促进患者充实治疗信心。2019年6月，患者治疗3个月，结核菌痰培养阴转；胸部CT显示左肺空洞完全闭合(见入组前与入组3个月后胸部CT影像)。截至发稿，患者已完成6个月治疗，停服贝达喹啉，余治疗方案继续，项目方案治疗期间无明显肝、肾功能损害，常规心电图检测未发现异常改变。治疗期间患者家属感言：是医生救了她爱人的命，我们告诉家属：该感谢的是中国结核病临床试验合作中心及NDIP项目！

▲图1. 患者NDIP项目入组前胸部CT影像

▲图2. 患者NDIP项目入组治疗3个月后胸部CT影像

点评专家：吴于青

江西省胸科医院结核科副主任、副教授、硕导

NDIP国家级专家组成员

中国防痨协会结核与肝病分会常委

中国防痨协会非结核分枝杆菌病分会委员

中华医学会结核病分会临床实验专业委员会委员

中华医学会结核病分会呼吸内镜介入专委会委员

中国防痨科技志愿总队首批队员

江西省中西医结合内分泌专业委员会委员

江西省中西医结合消化内镜专业委员会委员

主持国家自然科学基金及省科学基金多项

结核菌由于特殊的细胞结构及酸性生长环境喜好，无论是药物敏感结核还是耐药结核，“早期、联合、适量、规律、全程”始终是基本治疗原则。该病例是一例典型的二线抗结核药物不耐受导致治疗依从性差、疗效差的耐多药肺结核(MDR-TB)患者，在药物选择受限、患者耐药谱广（药物不耐受视同耐药）的背景下，该类患者的治疗结局往往不理想。结合该病例的诊疗历程，笔者做如下评述：

一、  抗结核新药引入助推组成有效化疗方案MDR-TB治疗效果差是不争事实，一方面源于该领域二线药物效果差强人意、新药乏善可陈，难以组成有效方案；另一方面源于联合用药毒副作用大，患者难以耐受近2年的治疗。Bdq是近50年获批的第一个全新作用机制的耐多药肺结核治疗新药，与现有药物几无交叉耐药，全球已经有2万多例MDR-TB患者接受含Bdq的方案治疗，Bdq联合有效背景方案可使MDR-TB治愈率提高20-30%，并显现出良好的安全性与耐受性。Bdq与Lzd均对增殖期与休眠期结核菌具有强大的杀菌作用，二者均是 WHO发布的《耐多药结核病治疗指南（2018版）》强烈推荐的MDR-TB治疗首选核心药物。新方案较旧方案增加了一种杀菌药、替换了注射药物，降低了喹诺酮类药物剂量,替换了肝功损害与胃肠道反应药物，最终由6种药物降为5种药物，在优化治疗方案的同时，提高了患者耐受性。

二、  构建医患诊疗联盟构建，强化患者关怀，提高治疗依从性

结核病尤其是耐药结核病治疗周期长、药物毒副反应大，患者的治疗依从性差。成功治疗既依赖于药物，又依赖于患者管理，医学教育、患者社会支持系统的构建对于改善治疗效果至关重要。生物医学角度，结核病诊疗路径可以确保患者的规范诊疗；社会医学角度，适用于MDR-TB人群的患者关怀路径有待开发，构建医患诊疗联盟对于个体、群体及疫情控制大有裨益。

三、  基层结核病的规范化诊疗亟待加强

该病例既往有两次抗结核治疗史，复发治疗方案的有效性存在很大疑问，大概率可以判定为既往治疗不足导致的“复燃”耐药病例。对复发或复治患者而言，尤其要重视方案组合的有效性，重视耐药筛查，做到及早发现、对“症”治疗。

耐药专栏支持单位：西安杨森