2024泌尿系结石中国指南精简
一流行病学及病因学
1. 我国尿路结石患病率1.5-18%，南方高于北方。5-10年结石复发率可达50%。
2. 病因学：
2.1代谢因素，饮食，遗传导致代谢异常。如尿液PH，高草酸尿，高尿酸尿症，高血钙症，高钙尿症，胱氨酸尿症，低枸橼酸尿症，低镁尿症。（草酸钙结石，尿酸结石，胱氨酸结石，碳酸钙结石。）
2.2局部解剖因素，畸形，梗阻，感染，异物。磷酸镁铵结石，碳酸磷灰石结石，尿酸铵结石。
2.3药物，头孢曲松，氨苯喋呤，茚地那韦，钙，维生素D，皮质激素，别嘌呤醇，磺胺。
二．结石诊断
1. 实验室检查：血液钙，白蛋白，肌酐，尿酸，钠钾，血常规，c-反应蛋白，甲状旁腺素。降钙素，乳酸，血气分析。尿常规，细菌培养。
2. 影像学检查：B超，儿童，孕妇。CT/CTU。平扫CT首选诊断方法。
3. 结石成分分析。鹿角状结石多为磷酸镁铵及磷酸钙结石，感染和代谢有关，不及时治疗，会导致肾功能不全，严重全身感染，恶性肿瘤等不良进程。10年发生肾功能损害为36%。
三泌尿系结石治疗
一）上尿路结石
1. 肾绞痛治疗：双氯芬酸钠（心血管疾病慎用）。二氢吗啡酮，曲马多。杜冷丁已不用。解痉药：阿托品，654-2，黄体酮，硝苯地平，坦索罗辛，间苯三酚。针灸止痛。
2. 外科治疗：结石>6mm，疼痛不缓解。ESWL，输尿管支架，输尿管镜碎石术。经皮肾造瘘。
3. 感染，梗阻，无尿。感染脓毒血症，会危及生命。梗阻--肾衰。输尿管支架，经皮肾造瘘。尿培养，血培养。抗感染治疗。
4. 非手术治疗：75%的<5mm的结石和62%的>5mm结石可自行排除，排石时间平均17天。饮水2000ml。高尿钙患者限制盐摄入，保证每日钙摄入量1000mg，少食含草酸食物，适当运动。药物排石，ɑ受体阻滞剂，坦索罗辛。双氯芬酸钠禁用于心衰，缺血心脏病，脑血管疾病患者。
5. ESWL：
适应症：直径<10mm上段，下端输尿管结石首选ESWL。中段结石可选择ESWL。结石>10mm，及结石停留时间>2月，选输尿管镜手术
禁忌症：孕妇，凝血功能障碍，严重心肺疾病，尿路感染，肥胖，骨骼畸形，结石附近有动脉瘤，尿路梗阻。
肾结石ESWL总数不超过3次，连续2次碎石间隔10-14天。输尿管结石可在48-72小时重复碎石一次。术后饮水量足够，ɑ受体阻滞剂，坦索罗辛，硝苯地平，止痛，枸橼酸氢钾碱化尿液，中药，运动，有助于排石。
ESWL并发症：石阶：再次ESWL或经皮肾造瘘，或输尿管镜手术。ESWL术后4周复查。感染：抗生素，积极手术引流。输尿管支架，经皮肾造瘘。肾包膜下血肿。
6. 物理震动排石：ESWL治疗后即刻，软镜术后3天
7. 腔内手术：
术前准备同一般手术。CT，CTU。
低出血分险泌尿系结石手术：膀胱镜检查，输尿管支架管置入，置换，取出。输尿管镜检查，膀胱镜及输尿管镜碎石术，
高出血风险手术：ESWL，经皮肾造瘘术，经皮肾造瘘取石术。
无法控制的出血性疾病及持续抗凝治疗患者，选择输尿管软镜手术代替ESWL，经皮肾镜手术。
华法林，术前5天停用，术后12-24重新开始。利伐沙班，低出血风险术前停24小时，高出血风险，停48小时。阿司匹林，经皮肾镜，停5-7天，输尿管硬镜及软镜无需停阿司匹林，但氯吡格雷停5-7天。
8. 围手术期抗生素应用原则：脓毒血症，最危险并发症，易死亡。
尿常规及尿培养均阴性患者，术前给单剂量抗生素。（尿中有效浓度）。
尿常规阳性，尿培养阴性，长期留置支架管或造瘘管，推荐术前给予3-7天抗生素。
尿培养阳性，术前根据药敏结果，给以抗生素1-2周。复查尿培养，转阴后手术。
梗阻并感染，难以控制，选输尿管支架管置入或肾造瘘，二期手术。发热留血培养，结石细菌培养。
国内外指南推荐所有腔内手术，术前均需使用抗生素。
9.输尿管硬镜镜：术后留置支架管1-2周。置管期间，服用ɑ受体阻滞剂能缓解不适。无尿路感染再手术。狭窄，则置管，二期手术
10.输尿管软镜碎石：狭窄，感染，术前置管1-2周，再手术。术前服用ɑ受体阻滞剂能降低置入软镜鞘的阻力，减少需行输尿管扩张的风险。吊袋重力灌注对肾盂压力影响最小。输尿管软镜碎石时间在90分钟以内。无输尿管损伤，支架管留1-2周，有粘膜损伤或穿孔，延长拔管时间。
10.经皮肾镜手术：大负荷结石的一线治疗，B超，CT，CTU。注意感染及抗凝药物的问题。手术时间控制在2小时内。手术结束时，用B超或X线检查结石有无残留
11.腹腔镜及开放手术：腔内微创及ESWL，治疗上尿路结石，是目前主流方式。腹腔镜是多种腔内治疗失败后，或有输尿管狭窄需同时处理狭窄的备选方式。输尿管支架管留置一月以上。
12.鹿角状结石：术后易复发，大部分是感染性结石。未经治疗，易反复感染，尿脓毒血症，肾功能丧失，死亡率增加，需积极治疗，不适合观察或非手术治疗。磷酸镁铵，碳酸磷灰石，草酸钙。
术前控制感染，必要时术前留支架管，或肾造瘘引流。PCNL，首选，一次手术不宜建立过多通道，必要时合理的分期手术。软镜，分期手术。
13. 输尿管石街的治疗：ESWL术后使用ɑ受体阻滞剂，可减少石街形成。药物排石无效，选择ESWL，输尿管镜，PCNL治疗。石街合并感染，发热，肾积水，先选择肾造瘘引流。
14. 输尿管结石的治疗：
<5mm输尿管结石，75%可自行排出。大量饮水，2500-3000ml，适度运动，镇痛解痉治疗。随访观察时间一月以内。随访期间，如出现发热，无法缓解的肾绞痛，持续肾积水，排石无明显进展，可考虑手术。
0.6cm以下结石，考虑排石治疗，ɑ受体阻滞剂，解痉止痛治疗。硝苯地平，枸橼酸氢钾。
ESWL：治疗输尿管上段，下段结石，<10mm首选。
输尿管硬镜URS：>10mm，结石停留时间>2月，及中段，下段输尿管结石，石街，选择输尿管镜手术。
输尿管软镜RIRS：上段结石。逆行，顺行软镜。
15.肾结石的治疗：
1）非手术治疗：1）无症状的肾盏结石，憩室结石，髓质海绵肾。2）结石导致患肾无功能，无症状，对侧肾功能正常。3）存在ESWL，及手术禁忌症。
2）多喝水，2000ml以上，高钙尿，限盐。补钙，每天1000mg。限制草酸摄入。适当运动。
药物治疗：<0.6cm结石，药物排石。ɑ受体阻滞剂，硝苯地平。枸橼酸氢钾。大量饮水2000ml。
3）ESWL：禁忌症：妊娠，凝血功能障碍，严重心肺疾病，肥胖及骨骼畸形，感染，梗阻，动脉瘤 ，肾无功能。传染病活动期。9
4）并发症：血尿，感染，肾绞痛，肾包膜下血肿，梗阻，尿外渗，心律失常，临近器官损害。CT值>1000Hu，效果差，不易ESWL。
5)输尿管软镜碎石RIRS，术前控制感染。2cm左右。并发症：出血，感染，输尿管损伤，输尿管狭窄。
6）经皮肾镜取石术PCNL：阿司匹林停用一周。术前预防性抗生素，药敏。术中有脓，肾造瘘，二期碎石。并发症：出血，感染，尿外渗，临近脏器损伤，输尿管损伤，狭窄。
7）开放手术及腹腔镜，备选。首选经皮肾镜手术。
16.下尿路结石，膀胱，尿道结石
膀胱结石：清除结石，纠正结石形成原因。
非手术治疗：6-10mm结石。增加动物蛋白摄入，纠正营养不良。大量饮水，2500-3000ml。适度运动，止痛。一月内结石仍未排除，感染，排尿困难，疼痛，考虑手术治疗。
手术，腔内碎石。首选。
17. 特殊情况结石
1）儿童结石：B超，低剂量CT平扫。<10mm结石主动监测，结石排出率9%。直径<3mm远端输尿管结石，枸橼酸盐治疗，2周随访一次，不超过6周。
ESWL治疗是小儿输尿管结石首选方法。超声定位，ESWL，2次间隔不少于5天。
输尿管硬镜，输尿管软镜，PCNL均可。>20mm肾结石，PCNL。
2）妊娠结石：B超首选诊断方法。MRU备选。多饮水，运动，解痉，抗感染，90%可排出。疼痛，支架管置入，经皮肾造瘘。输尿管硬镜手术使用妊娠任何时期，任何部位手术。孕妇禁用ESWL。
18. 尿源性脓毒血症
高龄，糖尿病，女性，肥胖。免疫抑制状态。尿路结石或其他原因造成梗阻。尿路感染，尿细菌培养阳性，内镜手术。血液细菌培养阳性，多为大肠杆菌常见。临床表现：畏寒，发热，寒战，呼吸急促，意识淡漠。白细胞升高或术后2小时低于2.85以下，降钙素，C-反应蛋白，细胞因子高。血培养或涂片细菌。
根据尿细菌培养选敏感，广谱抗生素，细菌培养阴性，再手术。有梗阻，先支架管置入或经皮肾造瘘引流，二期手术。术中低压灌注。快速高效完成手术。
脓毒血症患者，1小时内给以抗生素，广谱，尿中排泄浓度高。尽早使用，剂量足够。尽早转入ICU，行联合治疗。液体复苏，抗感染，去除感染源，支持治疗。血管活性药物选去甲肾上腺素，心功能不全，多巴酚丁胺。液体复苏，选晶体液，必要时加白蛋白。
