2024膀胱癌中国指南
一．流行病学及病因学
1. 在欧美男性肿瘤中，仅次于前列腺癌，肺癌，结肠癌之后。全球发病率男性9.5/10万，女性2.4/10万。我国男性高于女性，城市高于农村。女性预后较男性差。45岁开始增长，高峰85岁。
2. 膀胱癌病因：
1）吸烟：最为确定的危险因素，50%膀胱癌与吸烟有关。
2）化工产品：纺织，染料，印刷，橡胶化学，制药，油漆，皮革，铝钢工业等。
3）人种：非洲籍美国人预后差，非西班牙籍白种人发病率最高。
美国以尿路上皮癌为主，非洲及西亚鳞状细胞癌为主，年轻患者缺乏典型表现，侵袭性弱，预后较好。
4）其他：环磷酰胺，糖尿病吡格列酮，盆腔放疗，砷污染，染发。高脂肪，高胆固醇，油煎食物，红肉，抗氧化剂补充剂，可能增加膀胱癌风险。
5）基因：HER-2，HRAS，Bcl-2，FGFR3，c-MYC。P53，RB ，P21基因改变。马兜铃酸。上尿路尿路上皮癌，治疗后出现膀胱癌的风险15-50%。
二．病理：
尿路上皮癌90%，鳞癌5%，腺癌<2%。少有小细胞癌，癌肉瘤，转移癌。
低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤，低级别，高级别尿路上皮癌。
尿路上皮免疫组化标记：GATA3，CK7，CK20，P63，HMWCK，CK5/6。
膀胱原位癌：CK20，p53，CD44
分子分型：基底型，管腔型。TP53，HER-2，FGFR3。
三. 临床分期
Ta，乳头状无浸润
Tis，原位癌
T1，肿瘤侵犯上皮下结缔组织
T2，侵犯肌层
T2a，侵犯浅肌层
T2b，侵犯深肌层
T3，侵犯膀胱周围组织
T3a，显微镜下侵犯膀胱周围组织
T3b，肉眼可见侵犯膀胱周围组织
T4，侵犯前列腺，精囊，腹壁，盆壁，子宫，阴道。
T4a，前列腺，精囊，子宫，阴道
T4b，腹壁，盆壁
N1，真骨盆单个淋巴结。N2，真骨盆多个淋巴结。N3，髂总淋巴结转移。
M1a，区域淋巴结以外转移。M1b，其他远处转移
四．非肌层浸润性膀胱癌
1. 临床表现：血尿，全程肉眼间歇无痛占80-90%。也可表现初始或终末血尿。少数为镜下血尿。血尿程度与肿瘤恶性程度不一致。也可有尿急，尿频，尿痛膀胱刺激症状并血尿。或较重尿频，可能与肿瘤浸润肌层，弥漫性肿瘤有关。输尿管梗阻导致腰痛，膀胱颈口梗阻导致尿储留。
2. 影像学：B超常规检查，0.5cm肿瘤，充分充盈膀胱。CT/CTU临近器官侵犯及转移。MRI，动态增强MRI准确性高于CT。
3. 膀胱软镜+活检+窄谱成像及蓝光技术。不建议对非肌层浸润性膀胱癌正常粘膜进行常规的随机活检或选择活检，特别是低危膀胱癌。尿脱落细胞阳性，或膀胱粘膜异常，建议选择性活检，三角区，穹顶，左，右，前，后壁多点活检。尿脱落细胞学阳性，膀胱粘膜正常，应考虑随机活检，
4. 诊断+治疗性TURP：
5. 尿脱落细胞学检查：敏感性13-75%。FISH检查。BTA，NMP22，FDP。DNA甲基化。
6. 非肌层浸润性膀胱癌危险程度分层：
低危组：原发，单发，Ta，T1，直径<3cm，无CIS，年龄<70岁。
中危组：不属于低危，高危组。
高危组：T1G3，无CIS，或有CIS，TaG2，或T1G1，无CIS且包含3种临床相关危险因素。TaG3，无CIS，且包含2种临床相关危险因素。临床相关危险因素1，>70岁，2.多发乳头状肿瘤，3.直径>3cm。
四．非肌层浸润性膀胱癌治疗
1. 经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT，是诊断治疗的基石。>1cm膀胱肿瘤分块切除，<1cm肿瘤可将其基底与膀胱壁整块切除。
2. 二次电切：T1期肿瘤，二次电切发现33-78%有肿瘤残留。二次电切能改善预后。T1期肿瘤及G3级别肿瘤需二次电切。首次TURBT术后2-6周二次电切。
3. 膀胱全切术：T1，高危，极高危NMIBC可考虑膀胱全切术。低危中危在保留膀胱治疗失败前，不应考虑膀胱全切术。高危，极高危患者二次电切仍有高级别肿瘤，首选膀胱全切术。诊断高危非肌层浸润性膀胱肿瘤，立即行膀胱全切术，5年无病生存率超过80%。
4. 膀胱部分切除；
5. 膀胱灌注治疗：低危患者，膀胱即刻灌注（24小时）。中高危需早期及膀胱维持灌注，或卡介苗灌注。不推荐一年以上的膀胱灌注化疗。吉西他滨1g，卡介苗120mg。丝裂霉素20-60mg。保留1-2小时。19次方案：每周一次，6次，然后每2周一次，共3次，后一月一次，共10次。
BCG：中危可用一年，高危1-3。CIS用BCG。
BCG禁忌症：术后2周，有肉眼血尿，有泌尿系感染，活动性结核，BCG过敏患者。
6. 随访：
膀胱镜检查，是金标准。3月一次膀胱镜，连续2年，以后每6月一次，5年后一年一次。CTU检查，尿脱落细胞检查，B超。
五．肌层浸润性膀胱癌
1. 临床表现及检查
影像学检查（B超，CT，CTU，MRI，MRU等）。肺平扫CT，骨ECT，骨转移（脊柱，骨盆，肋骨）。
PET-CT，（肝，肺，骨是膀胱癌最常见的转移部位）
膀胱镜+诊断性TURBT。
FISH检查，尿脱落细胞学，
2. 治疗
MDT治疗获得最佳治疗效果。
1）新辅助化疗：推荐cT2-T4a的患者采用新辅助化疗4-8周，4个周期+根治性手术。3月后接受根治术。
2）新辅助免疫治疗：病理完全缓解率31-54.5%。
3）根治性膀胱全切术+尿流改道。无远处转移，T2-T4a。
高危和极高危非肌层浸润性膀胱癌，复发或多发T1G3，伴发CIS的T1G3，
卡介苗治疗无效的肿瘤，广泛的多发乳头状肿瘤，腺癌，鳞癌，病理不良组织。
尿道切缘，输尿管切缘冰冻病理。
3.1）根治性膀胱全切术+原位新膀胱
3.2）根治性膀胱全切术+回肠输出道
3.3）根治性膀胱全切术+输尿管皮肤造口
4）辅助化疗：T3，T4，N+患者。辅助免疫治疗，PD-1，PD-L1，维地西妥单抗。放疗+化疗。
5）随访：根治术术后每3月第一次，体格检查，血液生化检查胸腹部CT，MRI，PET-CT。尿脱落细胞检查。以后3-6月一次，2年后一年一次。保留膀胱，3月一次膀胱镜，第3年6月一次，5年后一年一次。怀疑转移PET-CT。
六．保留膀胱的综合治疗：
1. 做大限度的TURBT+放疗+化疗TMT模式，同时MDT。cTURBT术后8周，开始同步放化疗。
七．不可切除及转移性膀胱癌
1. 临床表现：血尿，严重贫血。膀胱血块，排尿困难。肾积水，肾功能不全。骨盆疼痛，下肢水肿。腹部包块。麻醉下双合诊。
2. 血液：血常规，AKP，LDH，肝肾功能，CTC。
3. 影像学：胸腹部CT，CTU，MRI，MRU，ECT，PET-CT。脑CT。
4. TURBT，病理PD1，HER-2，FGFR2/3表达。
5. 治疗：
5.1）膀胱切除术+放化疗。放化疗2-3周评估能否手术。
5.2）根治性化疗，姑息性膀胱切除术，尿流改道。输尿管造口或永久性肾造瘘。肾积水，造瘘或输尿管支架置入。输尿管造口最有效方法。
5.3）出血：电凝止血。如困难，硝酸银1%，明矾1-2%，甲醛2.5-4%，保留30分钟。放疗，盆腔动脉栓塞术。
5.4）骨转移：地诺单抗，唑来膦酸。补钙+维生素D3。
5.5）顺铂，卡铂联合吉西他滨化疗。PD-1/PD-L1，维迪西妥单抗ADCs。阿维鲁单抗，CTLA-4。厄达替尼。
5.6）局部放疗：肺，肝，骨，脑。
5.7）转移性膀胱癌中位生存期15个月，无进展生存期7月，最常见转移部位，骨，10.8%，肺8.95%，肝5.13%，脑0.41%。平均生存时间骨转移9.0月，脑转移7.3月，肝转移7.1月，肺转移10.2月。肝转移预后最差。
