2024肾癌中国指南

一．流行病学及病因

1. 肾癌发病率占成人恶性肿瘤2-3%，仅次于前列腺癌，膀胱癌。高峰60-70岁，中位年龄64岁。

2. 病因：吸烟，肥胖，高血压及降血压药物，饮酒，糖尿病，遗传。其中60%的肾癌患者与吸烟，肥胖，高血压相关。因此戒烟，控制体重及高血压是肾癌重要的预防因素。石油化工产品是诱发肾癌的危险因素。遗传肾癌VHL仅占2-4%。

二．病理

多房囊性肾癌，肾透明细胞癌，乳头状肾细胞癌1型、2型，嫌色细胞癌，集合管癌，髓质癌，未分类癌。

新添，管状囊性肾细胞癌，获得性囊性疾病相关肾细胞癌，透明细胞乳头状肾细胞癌，MiT家族异位肾细胞癌，遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌综合征相关肾细胞癌。（罕见甲状腺样滤泡状肾细胞癌，琥珀酸脱氢酶缺陷相关肾细胞癌，ALK基因相关肾细胞癌）。

三．分期

T1：肿瘤局限于肾脏，<7cm。

T1a：<4cm         T1b: 4-7cm之间。

T2：局限于肾脏。>7cm。

T2a：7-10cm之间。  T2b：>10cm。局限于肾脏。

T3：肿瘤侵犯肾段静脉，肾静脉及下腔静脉，或侵犯肾周组织，但未侵犯肾上腺及，未超过肾周筋膜。

T3a：肿瘤侵及肾段静脉分支，肾静脉，或侵犯肾盂肾盏，或侵犯肾周脂肪，肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜。

T3b：膈下下腔静脉

T3c：膈上下腔静脉或下腔静脉壁。

T4：肿瘤侵透肾周筋膜，及同侧肾上腺。

下腔静脉瘤栓的Mayo分期

0级：瘤栓局限在肾静脉内

I级：癌栓在下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口≤2cm。

2级: 瘤栓在肝静脉以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口≥2cm。

3级：瘤栓顶端在肝内下腔静脉水平，横膈以下。

4级：横膈以上下腔静脉及右心房。

四：诊断

1. 临床表现：大部分病人无症状，有10%患者有血尿、腰痛、腹部肿块，多为肿瘤晚期表现。极少有肾周血肿。

2. 肾外表现：高血压，高血钙，红细胞增多，高血沉，高血糖，肝功能及凝血功能异常。贫血，发热，体重减轻，恶病质。

3.有症状占36%，依次为腰痛--血尿--高血压--贫血--消瘦--肝肾功能异常--腹部包块--发热。

4. 转移症状：咳嗽，咳血，骨折，头痛脑转移，颈部淋巴结转移。

5. 转移部位：肺45.2%，骨29.5%，淋巴结21.8%，肝20.3%，肾上腺8.9%，脑8.1%。

体征：腰腹部包块，右侧侧精索静脉曲张，颈部淋巴结肿大。布加氏综合征。

五影像学检查

1. B超：囊性疾病，肿瘤血供，下腔静脉癌栓，复杂性肾囊肿，小肿瘤，乏脂肪错构瘤，有优势。

2. CT：>15HU。<1.5cm肾肿瘤诊断效能差。复杂性肾囊肿诊断效能差(BosniakIIF--III)，乏脂肪错构瘤诊断不能与恶性肿瘤区别。肺CT平扫可明确并存的转移灶。肾肿瘤临床分期：腹部平扫增强CT+肺CT平扫。

3. MRI：孕妇，患儿可用。下腔静脉瘤栓，复杂性肾囊肿，乏脂肪的错构瘤等3个方面，优于CT。肿瘤边界有无侵犯。

针对透明细胞肾肿瘤敏感性和特异性高于CT。

4：ECT：骨转移23.2%。有骨痛症状，AKP高，临床分期≥III期。

肾功能测定GFR。

4. 头部CT或MRI：头痛，恶性呕吐，嗜睡，精神差。

5. PET-CT。转移灶。

六．肾肿瘤治疗

1. 局限性肾细胞癌T1-T2N0M0：PN，RN

PN绝对适应症：解剖或功能性孤立肾，慢性肾病并肾癌，双肾癌，VHL。

PN相对适应症：年轻患者，多灶性肾癌及肾癌合并（结石，高血压，糖尿病，病态肥胖）。囊性肾细胞癌，可选择PN。25-30分钟。

局限性肾癌，不推荐肾上腺切除及扩大淋巴结清扫。淋巴结活检。

其他治疗，射频消融，冷冻治疗，密切观察。

2.局部进展性肾癌T1--T3N1M0或T3N0M0：

RN，不推荐常规切除肾上腺和区域淋巴结清扫。血行转移更为常见。T3，T4，高危患者（肉瘤，巨大肿瘤），淋巴结清扫，可能带来临床获益。

下腔静脉瘤栓：

4-10%肾癌合并下腔静脉瘤栓，需先处理下腔静脉瘤栓，再行肾癌根治性切除术。

左侧肾癌并瘤栓，先处理下腔静脉瘤栓，更换体位，左肾切除术。左侧推荐先行左肾动脉栓塞，或术中先结扎左肾动脉。术前用阿西替尼可缩小下腔静脉瘤栓体积及降级。

3. 局部进展性肾癌，术后无标准治疗方案。不常规使用分子靶向药物。分子靶向治疗不改善局部进展性肾癌的OS。对于局部进展性肾癌，淋巴结清扫意义主要在于临床分期。

4. 晚期或转移性肾癌：T4N1M0或T4N0M1

   全身药物治疗为主，辅助原发灶或转移灶姑息性手术。或放疗。

   中高危转移性肾癌，不建议接受减瘤性肾切除，用舒尼替尼。

   舒尼替尼+延迟减瘤，具有一定合理性。

   体能良好，低转移负荷的mRCC，即刻减瘤性肾切除有临床意义。

5. 转移性肾癌的靶向药物治疗

   IMDC风险分层：

低危患者：首选--舒尼替尼，培唑帕尼，索拉非尼，仑伐替尼+帕博利珠单抗，阿西替尼+帕博利珠单抗，卡博替尼+纳武利尤单抗。

中高危：纳武利尤单抗+伊匹木马单抗，仑伐替尼+帕博利珠单抗，阿西替尼+帕博利珠单抗，卡博替尼+纳武利尤单抗，阿维鲁单抗+阿西替尼。无法获得上述药物，可选舒尼替尼，培唑帕尼，卡博替尼。

转移性肾透明细胞癌一线用药

   索拉非尼，舒尼替尼，培唑帕尼，卡博替尼，安罗替尼，阿西替尼+帕博利珠单抗，纳武利尤单抗+伊匹木马单抗，阿维鲁单抗+阿西替尼，仑伐替尼+帕博利珠单抗，卡博替尼+纳武利尤单抗

含肉瘤样变转移性肾透明细胞癌

免疫检查点抑制剂ICIs有效。阿西替尼+帕博利珠单抗，阿维鲁单抗+阿西替尼，纳武利尤单抗+伊匹木马单抗，卡博替尼+纳武利尤单抗有受益。

转移性非透明细胞肾癌---乳头状肾细胞癌

依维莫司（I型，II型乳头状肾细胞癌有效），贝伐珠单抗+厄罗替尼，卡博替尼---乳头状肾细胞癌有效。

透明细胞为主的转移性肾细胞癌，二线治疗

阿西替尼（舒尼替尼失败），依维莫司，卡博替尼，那武利尤单抗，仑伐替尼+依维莫司，替沃扎尼，阿西替尼+帕博利珠，伊匹木马+那武利尤

七．随访

   病史，体检，实验室检查（血常规，尿常规，肝肾功能，LDH，AKP，血钙）。影像学（B超，肺CT，全腹平扫+增强CT，MRI，PET-CT）

   第一次随访，4-6周。6月随访一次，5年后每2年随访一次。

II-III期，3-6月一次，连续3年，之后每年一次。5年后每2年一次。

IV期，6-16周一次，以后调整。