2024前列腺癌中国指南

一.流行病学

1.泌尿生殖系统最常见的肿瘤。男性恶性肿瘤第二位，仅次于肺癌。

2.与年龄有关，我国新诊断前列腺癌的中位年龄72岁。高峰75-79岁，60岁以下前列腺癌风险较低。

<44岁，   可能性0.01%。

45-59岁，可能性0.34%

60-74岁，可能性2.42%

>75岁，   可能性3.24%

二.病因学

1.年龄，种族，遗传。BRCA2基因突变。北美前列腺癌人群遗传突变检出率15.6%--17.2%。中国前列腺癌遗传突变率8.49%。

国外，BRCA2，TMPRSS2-ERG（40-60%），SPOP（5-15%），FOXA1（3-5%），c-MYC。国内FOXA1（41%），ZNF292和CHD1各占18%。

危险因素：雄激素，炎症。糖尿病，高血脂，肥胖可能有关。红肉，加工肉，乳制品是可能的危险因素。番茄，大豆，绿茶可能是保护因素。

三. 病理

腺泡腺癌，导管内癌，导管腺癌，尿路上皮癌，腺鳞癌，鳞状细胞癌，基底细胞癌，神经内分泌癌。

P63，CK5/6，P40，34βE12基底细胞标志物，如基底细胞消失，提示前列腺癌。

P504S（AMACR）阳性，提示前列腺癌

四. 临床诊断

1. 临床表现：早期无症状，当阻塞尿道及侵犯膀胱颈，有尿储留，血尿，尿失禁。骨转移，骨痛骨折，脊髓压迫，咳嗽咳血，肾积水，下肢水肿。

2. 直肠指检，DRE异常是穿刺指征，敏感性，特异性均不足60%。

3.实验室：

  （3.1 PSA，半衰期，2-3天。国外55-69岁筛查，国内>50岁，或45岁家族史，BRCA2基因突变筛查。（影响因素：射精24h，膀胱镜检查，导尿48h，直肠指诊一周，前列腺穿刺一月，前列腺炎，尿储留）。

  （3.2. PSA4-10ng/ml，4-7周后复查。4-10ng/ml，中国人患前列腺癌可能性25%，国外40%。

  （3.3.  PSA年龄相关：40-49岁，0-2.15ng/ml，50-59岁，0-3.2。60-69岁，0-4.1。70-79岁，0-5.37。

  （3.4.  f/tPSA，≥0.16。PSAD，≤0.15。PSAV≥0.75ng/ml/年。PSA-DT，≤10月，高危转移风险，内分泌强化治疗。

  （3.5.  PCA3，长链非编码RNA，尿液检出率高于PSA。

  （3.6.  基因：TMPRSS-2--ERG融合基因，FOXA1，ZNF292，CHD1。

4. 直肠超声：外周带低回声结节。

5. MRI：mpMRI，PI-RADS评分：(1. 前列腺癌可能性非常低。(2. 低，不大可能。（3. 20%。（4. 50%。（5. 80%。

6. ECT：PSA<7，ECT阳性率不足5%。

7. PET：胆碱PET/CT，盆腔淋巴结阳性率60%， PSMA-PET_CT，淋巴结阳性率40%。

8.CT：淋巴结，邻近器官有无转移

9.前列腺穿刺指征：1）直肠指诊结节，2）超声或MRI发现可疑。3）PSA>10。4）PSA，4-10，f/t和PSAD异常。导管内癌。

临床分期

T1：不可扪及和影像学难以发现的肿瘤

  T1a: <5%. T1b: >5%. T1c:PSA升高仅穿刺发现，不可扪及

T2：可触及，局限于前列腺内。

  T2a：单叶<1/2.   T2b:单叶>1/2.  T2c:两叶均有。

T3：突破前列腺包膜

  T3a：肿瘤侵犯包膜外。T3b：精囊侵犯

T4：膀胱颈口，外括约肌，直肠，肛提肌。

N0: 无。N1：区域淋巴结转移

m1a:区域以外淋巴结，m1b：骨。m1c:其他脏器转移

前列腺癌风险评估

       低危     中危       高危          高危

PSA    <10      10-20       >20         任何PSA

GS      6      3+4/ 4+3      8-10

T     T1-T2a     T2b         T2c         T3-T4, 或N1

      局限性    局限性     局限性        局部进展性

治疗1：等待观察，主动监测

1.低危，部分中危Pca，选择主动监测。预期寿命短10年，等待观察。

2.等待观察（无症状）------出现症状----姑息治疗。

3.主动监测：低危，中危，预期寿命>10年。GS3+3，T1c或         T2a，PSA<10，PSAD<0.15。

4. 30%出现进展，小于3%死于前列腺癌延误。

5. 一年内重复穿刺，mpMRI，DRE。PSA，3月一次，一年。以后半年一次。

6. 不适合主动监测：ISUP≥3，导管内癌，肉瘤样癌，大小细胞癌，包膜侵犯，脉管侵犯，BRCA2突变。

治疗2：根治性前列腺癌切除术RP

1.有报道，局限性中、低危Pca患者RP术后，23年肿瘤特异性生存80.4%，高危7年后93%。

2.局部进展Pca（T3T4或N1），有选择实施RP。15年肿瘤特异性生存率和OS，87%，65%。

3.手术时机，穿刺术后数周，TURP术后12周。

4.手术禁忌：心血管，呼吸，凝血障碍。广泛骨转移，内脏转移。

5.扩大淋巴结清扫：中高危Pca，髂外动静脉，髂内动脉内侧，闭孔淋巴结

NCCN：

An extended PLND includes removal of all node-bearing tissue from an area bounded by the external iliac vein anteriorly, the pelvic side wall laterally, the bladder wall medially, the floor of the pelvis posteriorly, Cooper’s ligament distally, and the internal iliac artery proximally.

6.RP并发症：尿失禁，ED，直肠损伤，尿道吻合口狭窄，淋巴漏。出血。深静脉血栓。

7.新辅助内分泌治疗：缩小前列腺，3-6周。不改善OS。

8.辅助治疗：内分泌和放疗。

     即刻辅助内分泌治疗，显著改善pN1患者OS。

     辅助放疗：切缘阳性，包膜侵犯，精囊侵犯，6-8周PSA>0.1，pT3,T4。控尿恢复后即刻开始，显著提高OS。

9. 随访：术后3月，每月一次。PSA术后6-8周<0.1。PSA将至0.1，一年内3月一次PSA，一年后无进展，6月一次。

治疗3：根治性放疗RT

1.RP和RT10年生存率，肿瘤特异性生存率，长期并发症，生活质量无显著差异。膀胱炎，直肠炎。

2.低危，中危选根治性放疗，高危和局部进展Pca选放疗+内分泌治疗。

3.低危：根治性放疗。中危：RT+4-6月ADT。高危：RT+2-3年ADT。

4.随访：临床症状，PSA，影像学，肠道，尿路刺激症状，ED，血糖，骨质疏松。ECT，DRE，穿刺。

5.放疗+AD，→神经内分分泌Pca。

治疗3：其他治疗

冷冻，HIFU，不可逆电穿孔，射频消融，光动力。

PSA-DT<12月，PSA>50，肿瘤分化程度低的高危局限性Pca，单用ADT。

治疗4：RP、RT术后复发

1.复发：RP术后6-8周，PSA下降<0.1-0.2，RT后，PSA>2. 诊断复发，排除远处转移。

2.RP术后复发，

低风险：PSA-DT>1年，ISUP<4组。

高风险：PSA-DT<1年，ISUP4-5组。

3. RT后复发，   

低风险： BCR>18月，    ISUP<4组

  高风险：BCR<18月，    ISUP>4组

4. 影像学：强烈推荐mpMRI，PSMA-PET/CT。其他PET，CT，MRI，ECT，穿刺，可选。

5. 转移：CT，ECT。BCR到临床复发，晚7-8年。

PSA<7，ECT阳性率不足5%。相比ECT，胆碱PET/CT可发现更多的骨转移。PSMA-PET/CT。

6.RP术后复发治疗：

 （1. SRT：一旦诊断复发，及早SRT，尤其PSA-DT较短患者，延迟SRT，将损失瘤控。

 （2. SRT+ADT--6月，可获得更好OS，减少远处转移发生率。

高侵袭性肿瘤：pT3/T4，且ISUP>4，或pT3/T4行SRT时PSA>0.4，SRT+ADT（一个危险因素12月---2个危险因素36月）

  (3. RP术后，单用ADT，不应作为常规单独治疗方案。

  (4. 挽救性淋巴结清扫术，无定论。要做扩大清扫。

 （5. 等待观察：局部复发---远处转移，中位时间8年。远处复发---死亡，中位时间5年。预期寿命短，PSA-DT大于12月，根治术--复发>3年，

7. RT治疗后复发：BCR, PSA>2.

   (1. SRP：无严重合并疾病，预期寿命>10年，复发时临床分期≤T2，ISUP<3，术前PSA<10，N0。pT3b，ISUP5，是术后再次BCR高危因素。术后ED几乎100%，尿失禁，21-90%。吻合口狭窄，尿漏，直肠损伤。

  （2.与再次放疗及Brachytherapy相比，泌尿生殖道及消化道并发症更高，而控瘤效果无差异。

  （3. 挽救性淋巴结切除及淋巴结放疗，与SRP同时进行。术后淋巴结区域放疗

  （4. 挽救性放疗：Brachytherapy，SBRT两种方式。

   (5. SCAP，冷冻消融。HIFU，

  （6. ADT，不作为常规治疗，PSADT<6-12月，ISUP≈5，预期寿命长，可选择方案。

  （7.观察

治疗5：mPca的治疗--mHSPC

1. 欧美mPca，5年OS30%。中国5年OS是40-52%。

2. 临床骨痛，骨折，PSA升高，做全腹增强CT，肺CT，mpMRI，ECT，PET，PSMA-PET/CT发现。

3. 高转移负荷：内脏转移，骨转移>4，一处在脊柱或骨盆外

    低转移负荷：无内脏转移，骨转移≤3

4. 高危疾病：GS≥8，骨转移≥3，内脏转移

    低危疾病：≤1个危险因素。

5，ADT治疗预后：

     PSA，7月后                   OS

     <0.2                          75月

     0.2--4                         44月

     >4                            13月

6. 基因：BRCA2，PTEN，P53，RB，导管内癌，导管腺癌。AR-V7。

7. ADT是mPca治疗基石。早期ADT联合治疗+基因检测

    1）ADT+docetaxel，高肿瘤负荷。

    2)  ADT+abiraterone

    3)  ADT+enzalutamide

    4)  ADT+apalutamide

    5)  ADT+abiraterone/darolutamide+docetaxel三联

    6）ADT+原发灶RT，低肿瘤负荷。

    7）健康骨管理。钙1000-1200mg，维生素D3，400-1000IU。denosumab, zoledronic.

8）原发灶治疗：年轻，一般状况良好，低肿瘤转移负荷，GS评分低的mPca接受原发灶治疗获益可能性大。

 RT+ADT，骨转移≤3，或淋巴结+，但无内脏转移的mPca获益。转移灶手术骨固定或放疗。

治疗5：CRPC的治疗

1.  CRPC: 持续ADT治疗，睾酮<50，PSA持续升高或影像学进展。PSA绝对值>2ng/ml。ECT出现2处新发病灶。

2.  CRPC机制：AR扩增、AR过表达，AR基因突变，AR-V7，AR-co-effector功能异常，AR翻译后修饰异常，AR信号旁路激活，肾上腺及肿瘤细胞产生的雄激素，前列腺肿瘤干细胞，CRPC--NeCRPC(CgA,SYN,NSE,CD56)。

3.  CRPC基因检测：BRCA2/1，TP53,32%，PTEN(20%)，RB1，6%。SPOP，AR-V710%。

4. docetaxel，TAX-327实验，OS，2.4月。mCRPC,有症状。8-10周期。

5. 卡巴他赛：mCRPC，TROPIC研究，OS，2.4月。

6. 卡巴他赛+卡铂：内脏转移，低PSA，高LDH，高CEA，神经内分泌改变，溶骨骨转移，PTEN/TP53/RB1. 铂类也是HRR改变的有效治疗。

8. 阿比特龙：mCRPC，COU-302，未接受化疗，4.4月OS。CAU-301研究，多西他赛失败，4.6月OS。心脏病（心力衰竭，心梗，心律失常）慎用。检测肝功能，血压，血钾，心脏病评估。副作用：高血压，低血钾，体液储留。

9. 恩杂鲁胺：PSOSPER研究，nmCRPC，PSADT<10月，OS延长10.7月。PREVAIL研究，mCRPC，4.0月OS。AFFIRM研究，接受化疗mCRPC，4.8月。副作用：疲乏，高血压，腹泻，潮热，头痛，癫痫（0.6%）。

10. 阿帕他胺：SPARTAN研究，nmCRPC，PSADT<10月，OS延长14月。乏力，高血压，皮疹，甲状腺功能减低。

11. 达罗他胺：ARMIS研究，nmCRPC，PSADT<10月，OS延长22月。疲劳虚弱，高血压，跌倒，认知记忆障碍。

12.奥拉帕利：BRCA2，ATM突变。olaparib+abiraterone, OS延长8.2月

13. Sipuleucel-T，OS延长4.1月。

14. PD-1/PD-L1: 用于dMMR，MSI-H，Pembrolizumab

15. Radium-223: ɑ粒子杀伤力更强，但射程短。ALSYMPCA研究，OS延长3.6月。未化疗mCRPC，radium延长OS达到16.1月。

16. LU-177/PSMA-617，VISION研究，OS达到15.3月。mCRPC。

17. 其他pathyway：AR，TP53，PI3K/AKT，WNT，细胞周期，MAPK。染色体重塑。AR-V7，Docetaxel有效。导管内癌并CRPC，对docetaxel效果不佳。

治疗5：nmCRPC的治疗

1. PSA-DT<10月，患者易发生转移及导致患者死亡。

2. PSA-DT<10月，ADT+阿帕他按、恩杂鲁胺、达罗他胺。

治疗5：mCRPC的治疗

1. ADT+阿比特龙、恩杂鲁胺、

2. ADT+docetaxel，8-10cycle。神经内分泌Pca，docetaxel+卡铂或顺铂。

3. ADT+卡巴他赛

4. olaparib+abiraterone, niraparib+abiraterone. Rucaparib.

5. Sipuleucel-T

6. radium-223

7. 更换药物：

对症状及转移灶的治疗：治疗反应好CRPC的OS，20-80月。

1. 下尿路症状：手术切除前列腺原发灶，严格评估。姑息性TURP。

2.骨转移：SRE，病理骨折，脊髓压迫（骨水泥，放疗，Radium-223）。

3. zoledronic, 4mg, 每月一次。副作用，低血钙，低血磷，肾功能损害，下颌骨坏死。

   Denosumab，低血钙，下颌骨坏死。60mg, 6月一次，皮下注射。每天需服用1000mg钙以及至少4001U维生素D。

6.PCa随访

1. 病史，查体，DRE，PSA，睾酮，血常规，肝肾功能，AKP，胸+腹部CT，盆腔MRI，ECT，PET，PSMA-PET。

2. RP术后，3月内，每月一次PSA，6-8周应该将至0.1。

    降至0.1，3-6月一次PSA，连续2-3年。高风险，3月一次.

    PSA-DT<1年，ISUP4-5，出现BCR，预后不良。

    放疗+ADT----易出现神经内分泌化Pca。DRE。

3. RP及RT术后，PSA升高，或临床症状，ECT，胸腹部CT，mpMRI，PET，PSMA-PET。穿刺可疑病灶。（骨，盆腔或腹膜后淋巴结转移，局部复发）。

4. RT治疗后，3月一次PSA，2年后6月一次，5年后一年一次。