让不乖的膀胱听话 – 控制OAB--尿频
2019年01月20日 21:57 新浪网 作者 张弋
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《张弋医生》，图文并茂的泌尿专栏速递
上一节《你的膀胱听话吗？- 膀胱过度活动（OAB）》，膀胱不听话乱收缩引发不适，甚至影响主人身心，末尾我提了一二三四线的治疗方法，本节就讨论一下如何让膀胱乖下来的具体方法。
一、饮食、生活、行为调整，属于一线治疗，不要小看，这些都是基础，而且不少病人通过简单调整可能就有意想不到的改善：
减减肥：过度肥胖者减肥可以显著降低失禁发生频率，超重增加膀胱的承压，诱发尿失禁发生，即使5-10%的减肥就会出现改善。
怎么喝水？饮水量应保持正常水平：病人看来，减少饮水量、膀胱尿液充盈没那么快是很有道理的。不过，如此做使尿液浓缩、增加刺激反而会加剧症状。因此，每天饮水量应保持在两升左右，即6-8杯水。天气热时还要适当增加。
吃喝要注意什么？应避免的食物，诸如巧克力、辛辣食物、酒精、碳酸饮料和坚果等，建议饮食中增加纤维的比重。茶、咖啡、可乐和一些非处方止痛药中含有咖啡因，有利尿作用，且直接刺激膀胱加重尿急。可以试试停用含咖啡因饮品一周，是否症状有所改善。如果确实改善，又不能完全放弃的话，要采取限制手段。在饮用这类饮品时，尽量离厕所近些。酒精与咖啡因类似，可以采取同样手段。
需要时才尿：一些OAB病人习惯性频繁跑卫生间，在膀胱内尿不多就排空，听起来也很有道理。不过如厕过多会使膀胱容量变小，膀胱可能会更加敏感、稍微扩张就收缩，从长期看对OAB不利。
盆底肌康复，增加肌肉张力防止漏尿。最常用为凯格尔训练（见张弋医生前文《对抗尿失禁》可看到具体方法）：每天规律的盆底锻炼可以改善，甚至防止尿失禁，尤其是年轻女性。每天30-80次，至少8-10周，可以强健盆腔和尿道周围肌肉力量，有效支撑尿道和膀胱底部，对于急迫性和压力性两种类型尿失禁都有一定效果。
膀胱训练：这是OAB治疗较为核心的环节，目的是逐渐扩展膀胱以容纳更多的尿量，使膀胱肌肉敏感性降低达到更好控制，有研究显示对OAB有效率可达50%。为达到好的训练效果，需要做到如下：记录排尿日记，包括何时排尿、排尿量、是否和何时漏尿；日记可提前打印（见张弋医生《压力性尿失禁》中的样表）；厕所中准备一个量杯吧，记录每次的排尿量！开始记录后，前2-3天按照原有习惯排尿，确定基线（OAB一般每小时都会排尿，每次尿量100-200ml）；2-3天后开始尽可能地抑制尿意、憋住尿，开始会很困难，即使延迟5分钟都要拼，这时可以采取分散注意力，如在硬板凳上坐直、从100默默倒数、或盆底肌锻炼。经过一段时间的训练，膀胱逐渐可以容纳更多尿液，去厕所的间隔会加长，达到训练目标– 24小时排尿5-6次，即每3-4小时/次。同时，从排尿日记上可以反映每次尿量的增加，往往经过几个月达到250-300ml的正常水平。膀胱训练开始很困难，但随时间和坚持会变容易，得到同步医生或治疗师的指导效果更佳。
生物反馈：与凯格尔训练合用，生物反馈可以辅助了解盆底肌肉的位置以便更好控制，这个常常需要物理训练师（PE）或医生在诊所和医院内进行。盆底电刺激：也应和凯格尔一同进行，通过温和电脉冲刺激盆底肌肉收缩。
阴道加压训练：在阴道内放入一定重量的物体，最好是医用级球形或泪滴型硅胶制品，收缩阴道壁夹持，15分钟一天两次共4-6周。不仅增强盆底肌，也可以提升女性性生活质量。
二、药物治疗在OAB中的作用是什么（主要二线，含三线）？
OAB推荐的药物有几种，目的是减少尿频尿急、增减膀胱有效容量、减少漏尿包括抗胆碱能药物（胆碱是平滑肌收缩介质，膀胱肌肉主要是平滑肌，这类药物通过干扰发挥作用，也称为M受体阻滞剂）、膀胱松弛药，以抑制逼尿肌收缩或张力。抗胆碱药物是处方药，医生才能开，而且要注意一些副作用，如口干、便秘、潮红、视力模糊和老人思维糊涂等。批准的药物有几种，疗效近似，但服药频率、剂量、用药方式、是否可以加量和副作用等方面存在区别。药物通常要1-2周才起效，最佳效果有时要6周才达到，所以不要急，如果能够配合凯格尔等盆腔训练就更好。一部分绝经后女性使用雌激素也可能会有好转。
抗胆碱药物（也称为M受体阻滞剂-抗毒蕈碱药）：奥昔布宁，第一代的药物，口服需要2-3次，由于口干副作用发生率高，后来国外还有皮肤贴剂，一两周换一贴。托特罗定（舍尼亭）对于唾液腺影响较小，口服耐受性好，一天两次，也有长效剂型一天一次就可以了。索利那新（卫喜康）是较新成员，半衰期长因此每天一次即可，而且可以增加剂量。国内尚未上市新药，如达非那新和非索罗定，前者脑部副作用少，对老年痴呆者可能更好。禁忌症：抗胆碱药物对于窄角型青光眼禁忌应用。
β3-肾上腺素能受体激动剂：米拉贝隆（Mirabegron）是种新型的OAB药物，与抗胆碱药物机制抑制收缩不同，β3受体激动剂直接松弛膀胱肌肉，副作用包括血压升高、膀胱排空障碍、鼻窦刺激、便秘和口干等。美国已经上市，应用时主要关注血压。
肉毒素注射（Botox）：被认为属于OAB三线治疗，针对药物治疗失败或无法耐受或禁忌的病人。肉毒毒素在美容中有着较为广泛的使用，Botox这种毒素是通过膀胱镜直接多点注射到膀胱壁的肌肉中，防止神经末梢释放化学物质使膀胱松弛。注射剂量要严格掌握，过多可能出现呼吸、吞咽或语言困难，其他副作用包括肌肉无力、尿路感染和尿潴留等。Botox效应不是永久的，治疗需要每6-16月重复，局麻或简单麻醉即可完成。
三、神经调节是另一个三线治疗：神经调节是治疗OAB较新的方式，通过电刺激重建膀胱控制的脊髓反射，包括两类，经皮胫神经刺激（PTNS）和骶神经神经调节（Interstim）。
PTNS可在局麻下完成，在踝部附近放置细针施加刺激，每周一次连续12周以维持效应。
Interstim一般分为两步，第一步在骶骨区放置线圈并调强以测试效应；如果有效，可以将调节器植入身体（臀部附近）。通常植入后症状改善可提高50%，因此也称为膀胱起搏器。
四、外科手术在OAB中很少应用，但是对于症状严重、其他治疗均无效的病人偶尔会实施。膀胱成型重建膀胱最常用，应用一部分肠管扩大膀胱容量；也有一些其他的接受尿流改道。
其他OAB替代诊疗有什么？中医的针灸虽然证据有限，但一些小型研究中证实对OAB改善有帮助。一些植物药物治疗也有报告。
OAB的预后如何？OAB总体预后不错，行为改变和药物的组合治疗，多数病人的尿急症状可以有效改善、生活质量显著提高。
慢性、反复的急迫性尿失禁应对策略！
经过相当的病人可以通过药物、盆底锻炼、膀胱训练等得到改善，可总有部分病人无法达到完全不湿。一些治疗的失败归因于同时必须服用药物，如利尿剂，而导致失禁；另外的病人则有痴呆或身体残疾，无法进行盆底肌肉锻炼或控制膀胱。许多这样的病人是居家护理的，为帮助减轻漏尿、降低照料费用，护理人员可按照如下建议：
1.定时排尿：护理者每2-3小时带着病人或根据病人自身排尿规律进行如厕；
2.促使排尿：勤检查是否漏尿，鼓励病人及时如厕；
3.去除如厕障碍：上厕所越方便越好，如果有困难，可适当改进，如抬高坐便或加装扶手，应用拐棍、助步器、轮椅、坐便辅助装置使如厕尽量便捷；
4.管理液体摄入和饮食：行为改变会直接影响OAB的症状，不要给病人饮用含有咖啡因、酒精的饮品，避免辛辣食物；鼓励增加食物中纤维素的含量。
5.一次性吸水性穿着：方便清理，便于保持干燥；
6.尽量避免使用导尿管：尿管增加感染、结石侧风险，并导致尿道膀胱的刺激。
总结一下膀胱过度活动（OAB）包含以下一些内容：
- OAB是个综合征，即一组症状的集合，医学上认为是由于膀胱壁内肌肉的突然收缩引发的。
- OAB可以导致尿失禁，也称为急迫性尿失禁（或湿性OAB）。
- OAB不是老化的正常结果，但是年龄越大，发生OAB的风险越高。
- OAB显著影响生活质量，男人女人都一样。
- OAB有很多治疗方式，包括盆底强健、药物、生物反馈、手术等。
对于每个OAB病人没有一个完美的、全面的解决方案，可能需要一种或多种治疗手段进行控制。有些调整与我们的常识不太一样，比如大家都认为憋尿不好，但是OAB时在指导下控制排尿是有益的。多数情况下，经过一定训练的泌尿外科医生足以应对，但部分病例需要精通尿控学的医生才可以完成。
还是思考题：在OAB困扰中，有哪些我们认为的常识性的行为需要调整？
以上是张弋医生（微信公众号：eric_zhang2001）编写，有什么想说的就留言吧。查阅历史消息全部文章，输入关键词就可看到我的泌尿科普速读，也可直接互动。
