睾丸肿瘤
一. 病因与流行病学及病理
1.睾丸肿瘤占男性肿瘤的1-1.5%，占泌尿系肿瘤的5%。大部分是生殖细胞肿瘤（90-95%）。非精原细胞肿瘤高发年龄21-30岁，精原细胞肿瘤31-40岁。
2.危险因素：隐睾或睾丸未降。家族遗传。对侧睾丸肿瘤，不孕不育。睾丸萎缩。
3.病理：
生殖细胞肿瘤（曲细精管内生殖细胞肿瘤、精原细胞肿瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤或内胚窦瘤、绒癌、畸胎瘤或癌）。
非生殖细胞肿瘤（间质细胞肿瘤Leydig，支持细胞肿瘤sertoli）
二诊断：
1. 症状及体征：多见于30-40岁。阴囊内无痛性肿块，或20%-27%患者有阴囊钝痛及下坠感。11%患者有背疼及腹肋部疼痛。10%转移症状，如颈部肿块，咳嗽，呼吸困难；恶心、呕吐，消化道出血；腰背痛，骨疼；下肢水肿。Gynecomastia。不育。
10%表现为睾丸附睾炎而误诊。可疑病例超过B超检查。
有的早期白血病可侵犯睾丸，形成睾丸肿块，血常规，B超，CT为炎性肿块表现，易误诊！！！！！。
2.体检：阴囊检查，全身检查（腹，胸，颈部，脑）
3. B超，首选检查。腹膜后或脏器上肿块，伴AFP及HCG高，更应做睾丸B超，检查睾丸。
4.睾丸肿瘤病人检查流程：
1.)症状及阴囊、全身查体（腹，胸，颈部，脑）。
2.)血常规，生化，凝血，血型，甲乙丙，HIV，Syphilis.
3.)胸片、心电图（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动）
4.)B超（肝、泌尿系）。睾丸B超、腹膜后淋巴结（敏感性100%）
5.)CT：胸部，头部，腹部CT。ECT。头部CT（有症状，多发肺转移，高HCG）
6）MRI特异性95%-100%，敏感性100%，优于B超。
7.)瘤标AFP（半衰期5-7天），HCG（半衰期24-36h），LDH。
AFP升高，50%-70%的非精原，100%卵黄囊，50%畸胎瘤，70%胚胎癌升高。
HCG，40%-60%非精原，100%绒癌，40%-60%的胚胎癌，10%-30%精原细胞瘤升高。
三．治疗
I期精原细胞瘤的治疗
1.Ia及Iｂ期精原细胞瘤的治疗：睾丸根治性术后，严密监测、辅助性放疗、1-2周期的单纯顺铂的辅助化疗。
I期精原细胞瘤：
1.1 睾丸根治术+严密监测，要有良好的依从性。pT1和pT2的患者术后严密监测，复发多在前两年内。5年内复发率为15-20%。
1.2 辅助性放疗：20G。肾脏和阴囊保护。主动脉旁区。
1.3 辅助性化疗：卡铂。单周或双周
1.4 Is期精原细胞瘤的治疗：总剂量20G的辅助性放疗。
IIa/IIb期精原细胞瘤治疗：标准治疗是放疗。（30G, 36G）。
6年无瘤生存率可达95%，89%。
IIb期肿瘤不愿放疗，可选择3个疗程BEP或2个疗程EP。
IIc/III期：4个疗程的BEP方案，预后中等的患者，5年生存率80%。预后差的患者，5年无进展生存率45-50%。瘤标下降缓慢，预后不好。DDP, cisplatin.依托泊疳Etoposide，也叫VP-16。博来霉素BLM（bleomycin）.
I期非精原细胞瘤的治疗
1.根治性睾丸切除术：
2.腹膜后淋巴结清扫术：RPLND，retroperitoneal lymph node dissection, I期NSGCT有30%的患者存在腹膜后淋巴结转移，RPLND术后需加辅助化疗。无淋巴结转移，不需特殊治疗。
左侧腹膜后RPLND，与左侧结肠旁沟入路，单侧腹膜后RPLND；右侧腹膜后组织行双侧腹膜后RPLND。
并发症：肾蒂出血，乳糜腹，肺不张，肠粘黏，肠梗阻，肠瘘，胰腺炎，胰腺瘘。ulcer，切口感染及裂开。
3.辅助化疗：
BEP；顺铂（DDP），依托泊疳VP-16（etopide），博来霉素Bleomycin（BLM）。2-4疗程
EP方案：DDP+Bleomycin
VIP方案：VP-16+IFO（ifosfamide）+DDP（挽救性治疗方案）
1. 监测：I期NSGCT进行监测和密切观察亦属于治疗方案的范畴。定期---体检，肿瘤标志物，胸片，腹部CT。
IIa及IIb期非精原细胞瘤的治疗：治愈率98%
1.瘤标不升高的IIa及IIb期非精原细胞瘤：可选择腹膜后淋巴结清扫。
2.瘤标升高的IIa及IIb期非精原细胞瘤：3-4疗程的BEP后，30%的患者需行残余肿瘤切除。或NS-RPLND+2个疗程的BEP
转移性肿瘤的治疗
1.肿瘤再评估：2个疗程的化疗后，再评估。影像学+瘤标。如SD或PR，则继续化疗。如进展，推荐在诱导化疗结束后，肿瘤切除术。如2个疗程的化疗后，瘤标仍升高，换新的化疗方案。或Salvage chemotherapy。
2.残余肿瘤的切除：
精原细胞瘤，残余肿瘤有进展，选择Salvage chemotherapy。必要时手术或放疗。
非精原细胞瘤，残余肿瘤，即使瘤标正常，选择手术。在化疗结束后4-6周手术。
3.二次手术后巩固治疗：
二次手术后，病理为坏死组织，或成熟畸胎瘤，则随访。
不能完整切除，或组织中含有不成熟畸胎瘤成分，选2个疗程以DDP，cisplatin为主的化疗方案。
4.复发病灶的Salvage therapy。
精原细胞瘤：
化疗，以顺铂或卡铂为基础的一线方案中未用过的方案。VIP，VeIP，TIP。VIP最常用。
放疗，<3cm复发病灶，放疗。>3cm复发病灶，化疗+放疗。
2. 复发病灶的手术治疗：
NS-RPLND和远处转移灶的切除。化疗或放疗后，行RPLND。非精原细胞瘤，以顺铂为基础的化疗，完整切除复发病灶，可再次降低复发率。
3. 脑转移患者：
初次阻断中发现脑转移的患者预后差。复发时发现脑转移，5年生存率仅为2-5%。首选化疗，联合放疗对患者最有益。
二．随访
1.体检腹部，阴囊，对侧睾丸。全身查体，腹，胸，颈部，脑。
2.血常规，生化。
3.B超（肝、泌尿系）。睾丸B超、腹膜后淋巴结（敏感性100%）
4.胸部X线检查
5.CT
6.瘤标AFP，HCG，LDH
大多数肿瘤在治疗后2年内复发，应密切随访。
50%的复发睾丸肿瘤的患者仍有可能治愈。对睾丸肿瘤的患者进行流标检测及影像学检查，可很好的发现复发灶。
I期精原细胞肿瘤的随访：大约75%的精原细胞瘤为I期，15-20%的患者腹膜后淋巴结肿大，5%有远处转移。1-20%复发率。
复发危险因素：1.睾丸网膜的侵犯，2.瘤体>4cm，3.年龄<30岁，4.T2期以上。
复发的部位：腹主动脉旁淋巴结，纵膈，锁骨上，肺。
I期精原细胞肿瘤的随访：
80%的I期精原细胞肿瘤单纯根治性切除术可达治愈，另外20%的患者可从术后辅助治疗（监测，腹膜后放疗，辅助性放疗+化疗，）中获益。放疗和化疗均很敏感，生存率99%。
I期精原细胞肿瘤辅助放疗后，治愈率可达97-100%，2-6年复发率0.25-1%。
I期精原细胞肿瘤随访，前2年，每3月一次，第3年，每6月一次。4-5年每年一次。每年一次盆腔CT，胸片前3年，2次，以后，一年一次。
I期非精原细胞肿瘤
1.I期非精原细胞瘤复发率30%，80%在随访12个月后复发，
12%在第2年后复发。
2.复发后治疗措施：1）密切监测。2）保留神经的后腹膜淋
巴结清扫。3）辅助化疗。
