前列腺增生BPH：

老年男性前列腺增生BPH，致排尿障碍最常见的一种良性疾病，表现为排尿困难为主的临床症状，尿动力学有膀胱出口梗阻，解剖学上有增大的前列腺。

一．病因及病理学：

1.年龄、有功能的睾丸。是前列腺增生的病因。

2.前列腺分为外周带、移行带、中央带、及尿道周围腺体。前列腺增生多发生于移行带及尿道周围腺体。

3.早期，增生的腺体导致后尿道延长，受压变形，狭窄，和尿道阻力增加，引起膀胱高压，并出现排尿困难症状。

4.随着膀胱压增高，出现逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定，引起储尿期症状。

5.逼尿肌失去代偿，逐渐出现肾积水、肾功能损害。

二．临床表现

1.储尿期症状：尿频，尿急，尿失禁，夜尿增多。

2.排尿器症状：尿踌躇，排尿困难，间断性排尿。

3.排尿后症状：尿不尽，尿后滴沥。

前列腺增生临床进展的定义：LUTS症状加重（储尿期，排尿期，排尿后症状），而导致患者生活质量下降；最大尿流率进行性下降；反复血尿；反复尿路感染；膀胱结石；急性尿储留；肾功能损害；需手术治疗。

前列腺增生临床进展的评价：

1. LUTS症状加重：IPSS评分逐渐增加，每年0.29-2分。

2. 最大尿流率进行性下降：

3. 前列腺增生BPH，相关并发症：反复血尿；反复尿路感染；膀胱结石；急性尿储留；肾功能损害。BPH患者慢性肾功能不全发生率9%。

4. 外科手术治疗几率上升。PLESS研究结果显示：4年随访中安慰剂组，7%患者发生急性尿储留，10%患者需要接受外科手术。

前列腺增生临床进展危险因素：

1. 年龄：MTOPS研究发现，大于62岁的前列腺增生患者发生临床进展可能性更大。

2. 血清PSA：MTOPS研究发现，PSA>1.6ng/ml的患者发生临床进展可能性更大。

3. 前列腺体积：MTOPS研究发现，前列腺体积>31ml的BPH患者发生临床进展可能性更大。

4. 最大尿流率：MTOPS研究发现，最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展可能性更大。

5. 残余尿：MTOPS研究发现，残余尿>39ml的BPH患者发生临床进展可能性更大。残余尿持续性增加，预示着发生尿储留的风险增加。

6. 症状评分IPSS：IPSS评分>7分的BPH患者发生急性尿储留风险是IPSS评分<7的4倍。

7. 膀胱内前列腺突出度：前列腺增生突入膀胱，超过1cm的患者，其前列腺体积，PSA，及残余尿显著增加，急性尿储留发生率更高。因此，前列腺突入膀胱超过1cm的患者可从早期外科手术干预中受益。

此外，对α-受体阻滞剂（哈乐，可多华）不敏感，也预示BPH进展的一个重要危险因素。

三．诊断：

以下尿路症状为主述，50岁以上的男性，首先考虑前列腺增生。

1. 病史询问：IPSS评分，0-7，轻度症状；8-19，中度症状；20-35重度症状。

2. 体格检查：

1）外生殖器检查：包茎，阴茎肿瘤

2）直肠指诊DRE：膀胱排空后检查，注意前列腺癌。大小、质地、形态、有无结节、压痛、中央沟变浅、肛门括约肌有无松弛。

DRE异常者，最后诊断为前列腺癌的比例26%-34%。

肛周及外周神经系统检查，排除神经性膀胱。

3）尿常规检查

4）PSA检查：前列腺癌，前列腺增生，前列腺炎都可以使PSA升高。泌尿系感染，急性尿储留，导尿，直肠指诊，前列腺按摩，前列腺穿刺，都可以使PSA升高。

5）B超检查。

6）最大尿流率检查：150-200ml尿液检查。需手术时做尿动力检查。

四．治疗：

1. 等待观察：非药物，非手术，包括患者教育，生活方式指导，定期监测。IPPSS<7，及IPSS>8但生活质量尚可的患者。

一组研究纳入556名中度排尿症状患者，随访5年，观察者有36%的患者转入外科治疗，64%的患者病情稳定。

教育，包括向患者提供BPH疾病相关知识，BPH进展症状，及等待观察的效果及预后。

生活方式指导：减少咖啡，酒精，辛辣食物的摄入。合理的液体摄入，每日饮水不少于1500ml。夜间及外出时减少饮水。避免一些精神类药物，平喘药，胃肠解痉药物，会引起排尿困难药物。

定期检查，6月一次，一年后一年一次。

2.药物治疗：

1）ɑ受体阻滞药，哈乐，可多华。中，重度BPH患者，可使IPSS评分改善30%-40%。连续使用一月无明显改善，停药。ɑ受体阻滞剂，不影响PSA，前列腺体积，及不能减少急性尿储留发生率。副作用：体位性低血压、异常射精、乏力、头疼、头晕。

2）5ɑ还原酶抑制剂：保列治，降低双氢睾酮含量。非那雄胺、度他雄胺。中，重度BPH患者适用。减少尿储留，及接受手术风险。

非那雄胺可以缩小前列腺体积20%-30%，降低IPSS评分15%，提高最大尿流率1.3-1.6ml/s。降低尿储留和手术风险50%.

度他雄安缩小前列腺体积20%-30%，降低IPSS评分20%-30%，提高最大尿流率2.2-2.7ml/s。

前列腺电切术前服用5ɑ还原酶抑制剂，可减少大体积前列腺患者术中出血。5ɑ还原酶抑制剂服用6-12个月获最大疗效。

2）M受体阻滞剂：缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，改善储尿期症状。残余尿>200ml时，慎用M受体阻滞剂，有尿储留风险。

3）植物制剂。

4）联合用药：5ɑ还原酶抑制剂+ɑ受体阻滞剂：在降低前列腺症状进展方面，由于单一用药。ɑ受体阻滞剂+M受体阻滞剂，联合用药前、后监测残余尿。

ɑ受体阻滞剂可改善79%的排尿期症状（尿踌躇，排尿困难，间断性排尿），但仅缓解34%的储尿期症状（尿频，尿急，尿失禁，夜尿增多）。联合M受体阻滞剂可显著改善尿急、尿频、夜尿症状。既往有尿储留，残余尿>200ml仍应谨慎联合M受体阻滞剂。

3. 手术治疗

手术适应症：1）2次尿储留，或一次拔管后不能排尿。2）反复血尿。3）反复泌尿系感染。4）膀胱结石。5）继发肾积水，肾功能损害。

BPH因排尿困难导致腹股沟疝，严重痔疮，脱肛，考虑手术。残余尿多导致充盈性尿失禁，因考虑手术。

1）经尿道前列腺电切术TURP，仍然是前列腺增生治疗的“金标准”

2）经尿道前列腺等离子切除术，经尿道前列腺剜除术

3）经尿道激光手术

4）经尿道微波热疗，经尿道针刺消融术。

经尿道前列腺电切术TURP，需要输血几率2%-5%。尿失禁1%-2.2%，逆行射精65%-70%，膀胱颈口挛缩4%，尿道狭窄3.8%。