膀胱癌的诊断及治疗
一．流行病学及病因
膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。45岁发病率增高。
危险因素：
1. 吸烟。肯定的致病危险因素，30-50%的膀胱癌是由吸烟引起。可使膀胱癌危险性增加2-4倍，和吸烟强度与时间成正比。
2. 长期接触工业化学产品。20%的膀胱癌是由职业因素引起。纺织、染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂、油漆、皮革、铝、钢生产。
3. 其他：血吸虫、环磷酰胺、家族史。酒精（2.53）、大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉。咖啡。
Every cigarette is a nail on your coffin.
二．临床表现
1. 血尿：肉眼血尿，膀胱癌的发病率17-18.9%。镜下血尿4.8-6%。
2. 膀胱刺激症状伴盆腔疼痛：Tis、原位癌、三角区侵润癌。
3. 下肢水肿、盆腔包块、腹壁包块。
4. 体检：腹部触诊，麻醉下经直肠、阴道的双合诊
三．辅助检查
1. B超：膀胱充分充盈。（肝）
2. IVU
3. CT、CTU（膀胱充分充盈。）
4. MRI、MRU：不如CT。但可见肌层侵犯。
5. ECT：骨痛、碱性磷酸酶
6. 胸片
8. 尿脱落细胞学检查：新鲜尿液，非晨尿。敏感性13--75%，特异性85--100%。
9. 膀胱镜取活检：但注意出血、感染。NBI软镜。
10. 诊断性TURBT：影像学发现，基底活检，肌层
手术时需要的检查
1. 血尿便三大常规
2.大生化检查：肝肾功、电解质
3. 胸片、心电图、B超（肝）
4. 膀胱镜、CT、病检。尿脱落细胞学。病理相当重要。
5. 凝血功能测定、甲乙丙、梅毒、HIV免疫
6. 心功能、肺功能测定（膀胱全切）。
四．治疗
1. 非肌层侵润性膀胱癌的治疗（NMIBC）占膀胱肿瘤的70%。
复发危险因素：肿瘤数>8，复发频率>1年/次。
进展危险因素：T1，CIS
保留膀胱的各种手术治疗，50%在2年内复发。10-15%的复发肿瘤恶性程度增加。
1.）治疗： TURBT+基底肌层活检。
第一次TURBT肿瘤残留率33.8---36%，
第二次电切可使T1期患者肿瘤的复发率由63.24%--降到--25.68%。肿瘤进展率由11.76%--降到--4.05%。二次电切时间：第1次TUR2---6周。
2.） 经尿道激光手术。
3.） 膀胱部分切除术：不宜选择，肿瘤复发率和进展率高。
4.） 根治性膀胱全切术：适应症：多发、复发、高级别肿瘤，高级别T1期肿瘤，高级别肿瘤合并CIS。可选TURBT+BCG。
5.）CIS：分化差、高度恶性，预后差。TURBT+BCG或膀胱全切。
6.）术后辅助治疗：
低危NMIBC：术后尽早单次膀胱灌注。24h。穿孔、血尿不建议即刻灌注。
中危、高危NMIBC：即刻灌注+维持6--12月。降低复发，不预防肿瘤进展。丝裂霉素，法玛新，吉西他滨等
中危：持续灌注或+BCG
高危：BCG或持续灌注。
术后8周内，每周一次。后每月一次，共一年。
BCG能预防复发，降低进展。
7）随访：
a膀胱镜检查
b低危NMIBC：第一年，6月一次。第2--5年，一年一次。
c高危NMIBC：前2年，三月一次。第3-4年，6月一次，
第5年，一年一次。
2. 肌层浸润性膀胱癌
1.） 根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术+GC方案化疗
手术适应症：T2a--T4a, T1G3, BCG治疗无效Tis, 反复复发的NMIBC，广泛的乳头状病变，腺癌，鳞癌。
范围：男，精囊、前列腺。女，子宫、附件、部分阴道前壁。髂总动脉以下。92%的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越髂血管以下。
预后
a肌层侵润性膀胱癌保留膀胱的手术方式：总体存活率，5年45--73%，10年29--49%。
b. TURBT和膀胱部分切除术+放疗+化疗。
c. TURBT+放疗：5年生存率30--60%
d. TURBT+化疗+放疗：40--45%的患者可存活4--5年，长期存活50--60%
e. 膀胱部分切除术+化疗：可使27%的患者免除切除膀胱。
2）随访
a. 血、尿常规 b.生化 c.B超（肝+泌尿），胸片
d. CT e.肠道及新膀胱的检查。
前24月复发、进展最高，24--36个月逐渐减低，36月相对较低。
五．膀胱癌预后
膀胱肿瘤病理分期和分级是影响预后的重要因素。
分期：5年生存率，Ta--T1，为91.9%。
T2， 为84.3%
T3， 为43.9%
T4， 为10.2%
分级：5年生存率，G1，为91.4%。 G2，为82.7%。G3，为62.6%
