先说结论：生发中心型R-CHOP足够，非生发中心型建议R-CHOP加其他药物的临床试验（非专业人士不看下面的详细描述亦可）。

因为：

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）按WHO分为生发中心型和非生发中心型（或ABC型）。

如果FISH检测有C-MYC阳性，伴BCL-2或BCL-6阳性，WHO将这类淋巴瘤叫做二打击或三打击淋巴瘤，不能归入弥漫大B细胞淋巴瘤，此类患者预后差，自体移植后亦常很快复发。

免疫组化有C-MYC阳性，伴BCL-2或BCL-6阳性，叫做双表达或三表达淋巴瘤，这类淋巴瘤仍归为弥漫大B细胞淋巴瘤，预后不一，但普遍认为预后可能较生发中心型差。

既往有研究认为增加化疗剂量的DA-EPOCH化疗疗效与R-CHOP疗效相同。

但，随着对弥漫大B细胞淋巴瘤的逐渐细分，发现生发中心型提高化疗剂量并不能提高总体存活率，RCHOP治疗生发中心型5年时的无病生存率和总体生存率分别为 70% 和 75%[1]。

●da-EPOCH-R 与 R-CHOP

一项多中心试验报告，在随机分配到DA-EPOCH-R与R-CHOP的 491 名患者中，两年时的缓解率或无病生存率和总体生存率没有差异[2]。da-EPOCH-R 的≥3 级不良事件更常见，包括感染（17% 对 11%）、中性粒细胞减少症性发热（35% 对 18%）、粘膜炎（8% 对 2%）和神经病变（19% 对 3%）。

●R-CHOP-14（14天打一次化疗）与 R-CHOP-21（28天打一次化疗）

一项对 1080 名新诊断的 DLBCL 患者进行的试验，随机分配了 8 个周期的 R-CHOP-21 与 6 个周期的 R-CHOP-14 治疗，然后是两个额外剂量的利妥昔单抗[3]。在中位随访 46 个月时，两个治疗组之间的无病生存率和总体生存率没有显着差异。

另一项试验将 600 名患有 DLBCL 的老年人随机分配到 8 个周期的 R-CHOP-14 和 8 个周期的 R-CHOP-21，并报告了两种治疗方案的完全缓解率、无病生产期和总体存活率相似[4]。 CHOP-14 与毒性增加有关，包括增加肺囊虫肺炎的风险[5]。

●R-CEOP

一些临床医生认为 CEOP（用表柔比星代替阿霉素）与 CHOP 具有相同的功效，但这尚未得到证实。仅一项将 217 名侵袭性淋巴瘤患者随机分配至 R-CEOP-14 与 R-CEOP-21 的试验报告称，完全缓解率、总体缓解率或总体存活率没有显着差异[6]。

但（一般但之后是考点呦），患有 ABC 型 DLBCL 或双重打击 DLBCL 的患者在接受 R-CHOP 治疗后具有令人无法接受的高复发率和较差的生存率。双/三打击 DLBCL患者的预后更差[7]。对于非生发中心型 ，鼓励参加临床试验（目前指南暂未提出，预计以后可能会有更改）。此类患者使用 R-CHOP的标准治疗5 年无病生存率和总体生存率分别为 45% 和 50%[8]。 R-CHOP加另外药物的化疗方案，可纠正此类患者预后差的结局，结论基于以下研究。

●R-ACVBP ：加博来霉素

在前瞻性随机试验中，当用于年轻患者时，无病生存率和总体生存率优于 R-CHOP[9]。该试验随机分配379名年轻患者（<60岁）的新诊断DLBCL，一个用于R-ACVBP（四个周期的利妥昔单抗，阿霉素，环磷酰胺，长春地辛，博来霉素，和泼尼松，随后合并甲氨蝶呤和亚叶酸) 或 R-CHOP-21 的八个循环。与 R-CHOP-21 相比，R-ACVBP 的完全缓解率相似（83% 对 80%），三年无病生产期（81% 对 67%）和总体存活率（92% 对 84%）率更高。R-ACVBP 与更多的血液学和非血液学毒性相关。对这项研究的进一步分析表明，R-ACVBP 优于 R-CHOP 的优势仅限于具有免疫组织化学特征的肿瘤，表明非生发中心 B 细胞样表型（CD10 -和 BCL6- 或 CD10–/BCL6+/MUM1+ 才能受益）[10]。

●R-CHOP 加来那度胺(R2-CHOP)

 一项开放标签、单臂、多中心试验 (REAL07) 评估了 R-CHOP 加来那度胺(R2-CHOP) 在 49 名老年人（60 至 80 岁）中的使用情况先前未经治疗的晚期 DLBCL 或 3b 级滤泡性淋巴瘤[8]。治疗包括六个周期的口服来那度胺（第 1 至 14 天为 15 毫克）与标准 R-CHOP-21 组合。总体反应率和 CR 率分别为 92% 和 86%。严重（3/4 级）毒性包括中性粒细胞减少症 (31%)、白细胞减少症 (28%) 和血小板减少症 (13%)。中位随访 28 个月后，估计两年的无病生存和总体存活率率分别为 80% 和 92%。生发中性型和非生发中心型的预后相似。

 在 R2-CHOP 的另一项 II 期试验中，64 名先前未经治疗的晚期 DLBCL 患者接受了口服来那度胺（第 1 天至第 10 天 25 mg）加标准剂量 R-CHOP-21 治疗，共给药 6 个周期[11]。在可用于反应评估的 60 名患者中，总体反应率为 98%（完成率为 80%）。

24 个月时的估计无进展存活率和总体存活率分别为 59% 和 78%。GCB 和 ABC 亚型的无进展存活率相似。血液学毒性是普遍的。25% 的患者出现严重（3/4 级）非血液学毒性。一名患者在 R2-CHOP 的第一个周期后在 DLBCL 受累部位发生肠道穿孔后死于败血症。三名患者发生了第二次恶性肿瘤（急性髓性白血病、胶质母细胞瘤和转移性结肠癌）。

●R-CHOP 加依布替尼

一项多中心试验报告，838 名非 GCB DLBCL 患者（76% 为 ABC 亚型）在中位 35 个月后无进展存活率和总体存活率无差异，这些患者被随机分配到 R-CHOP 加依布替尼组与单独 R-CHOP 组[12]。在 <60 岁的患者中，依鲁替尼加 R-CHOP 与改善的 无进展存活率、无病生存率和总体存活率相关，且毒性可控，但在 60 岁以上的患者加依布替尼副作用增加。

●R-CHOP 加硼替佐米

一项单臂 II 期试验评估了 R-CHOP 加硼替佐米在 40 名先前未经治疗的 DLBCL 患者中的使用[13]。

88% 的患者有部分或更好的反应，75% 的患者达到近似完全缓解。在中位随访 51 个月时，两年无病存活率和总体存活率率分别为 64% 和 70%。添加硼替佐米与周围神经病变的发生率高于平常有关。但使生发中心型和非生发中心型的预后一致。

在 164 名非 GCB DLBCL 患者的随机试验中，用硼替佐米 (VR-CAP)替代R-CHOP 中的长春新碱没有发现任何益处[14]。

参考文献： 

[1].   Scott D W, Mottok A, Ennishi D, etc. Prognostic Significance of Diffuse Large B-Cell Lymphoma Cell of Origin Determined by Digital Gene Expression in Formalin-Fixed Paraffin-Embedded Tissue Biopsies[J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2015, 33(26): 2848-56.

[2].   Bartlett N L, Wilson W H, Jung S H, etc. Dose-Adjusted EPOCH-R Compared With R-CHOP as Frontline Therapy for Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Clinical Outcomes of the Phase III Intergroup Trial Alliance/CALGB 50303[J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2019, 37(21): 1790-1799.

[3].   Cunningham D, Hawkes E A, Jack A, etc. Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles[J]. Lancet (London, England), 2013, 381(9880): 1817-26.

[4].   Delarue R, Tilly H, Mounier N, etc. Dose-dense rituximab-CHOP compared with standard rituximab-CHOP in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (the LNH03-6B study): a randomised phase 3 trial[J]. The Lancet. Oncology, 2013, 14(6): 525-33.

[5].   Kamel S, O'Connor S, Lee N, etc. High incidence of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients receiving biweekly rituximab and cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, and prednisone[J]. Leukemia & lymphoma, 2010, 51(5): 797-801.

[6].   Economopoulos T, Psyrri A, Dimopoulos M A, etc. CEOP-21 versus CEOP-14 chemotherapy with or without rituximab for the first-line treatment of patients with aggressive lymphomas: results of the HE22A99 trial of the Hellenic Cooperative Oncology Group[J]. Cancer J, 2007, 13(5): 327-34.

[7].   Hu S, Xu-Monette Z Y, Tzankov A, etc. MYC/BCL2 protein coexpression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures: a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program[J]. Blood, 2013, 121(20): 4021-31; quiz 4250.

[8].   Vitolo U, Chiappella A, Franceschetti S, etc. Lenalidomide plus R-CHOP21 in elderly patients with untreated diffuse large B-cell lymphoma: results of the REAL07 open-label, multicentre, phase 2 trial[J]. The Lancet. Oncology, 2014, 15(7): 730-7.

[9].   Récher C, Coiffier B, Haioun C, etc. Intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab versus standard CHOP plus rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-2B): an open-label randomised phase 3 trial[J]. Lancet (London, England), 2011, 378(9806): 1858-67.

[10].  Molina T J, Canioni D, Copie-Bergman C, etc. Young patients with non-germinal center B-cell-like diffuse large B-cell lymphoma benefit from intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab compared with CHOP plus rituximab: analysis of data from the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte/lymphoma study association phase III trial LNH 03-2B[J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2014, 32(35): 3996-4003.

[11].  Nowakowski GS, LaPlant B, Macon WR, et al. Lenalidomide combined with R-CHOP overcomes negative prognostic impact of non-germinal center B-cell phenotype in newly diagnosed diffuse large B-Cell lymphoma: a phase II study. J Clin Oncol 2015; 33:251.

[12].  Younes A, Sehn LH, Johnson P, et al. Randomized Phase III Trial of Ibrutinib and Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone in Non-Germinal Center B-Cell Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol 2019; 37:1285.

[13].  Ruan J, Martin P, Furman RR, et al. Bortezomib plus CHOP-rituximab for previously untreated diffuse large B-cell lymphoma and mantle cell lymphoma. J Clin Oncol 2011; 29:690.

[14].  Offner F, Samoilova O, Osmanov E, et al. Frontline rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone with bortezomib (VR-CAP) or vincristine (R-CHOP) for non-GCB DLBCL. Blood 2015; 126:1893.