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医生：骨髓瘤自体移植后维持治疗是否可打新新冠疫苗？骨髓瘤可打新冠疫苗吗？

杨晓阳医生 发布于2021-04-22 02:31 阅读量7694
海口市人民医院

本文由杨晓阳原创

作者：杨晓阳

     

针对部分患者和医生咨询的关键字如下：骨髓瘤、新冠疫苗、自体移植、维持治疗、沙利度胺、硼替佐米、疫苗，本文特作科普介绍。

来那度胺是免疫调节剂，不是免疫抑制剂（没查资料之前笔者曾有误解）[1]。新冠疫苗目前刚上市，本文如有不详之处，可部分参考流感疫苗。

 

来那度胺增强部分疫苗效果

来那度胺可能增强7价肺炎疫苗[1]，来那度胺可增强丙肝DNA疫苗[2]，来那度胺可增强干扰素介导的淋巴瘤疫苗[3]。

 

来那度胺安全不降低疫苗效果

接种减毒活麻疹-腮腺炎-风疹和带状疱疹疫苗是安全的，未见明显不良反应[4]。来那度胺在高危慢性淋巴细胞白血病患者中，接种13价肺炎疫苗并未增强疗效和副反应[5]。

 

骨髓瘤化疗会降低疫苗效果，可多次接种

硼替佐米会抑制免疫，导致乙肝、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒复燃[6]，自体移植后硼替佐米维持，接种疫苗患者数量较少，需增大样本量才能得出是否有效的结论[4]。接受硼替佐米，来那度胺，依沙佐米化疗的多发性骨髓瘤患者，接受13价肺炎疫苗，肺炎风险降低为33.3％。在接受新型药物治疗的多发性骨髓瘤患者中， PCV13疫苗所需接种3次，每次至少间隔1个月[7]。只有19％的患者对所有这三种病毒株都产生了保护性抗体滴度，而针对两种病毒株的免疫力则为10％[8]。在另一项针对实体瘤和血液系统恶性肿瘤患者（包括15例多发性骨髓瘤患者）的研究中，27％的患者获得了保护性滴度[9]。建议未证明有免疫应答的患者应在4周间隔内自动接种两次疫苗，可提高保护率[10]。 

  

来那度胺与新冠病毒

来那度胺可能对新冠有抑制作用[11]，笔者认为这个结论大家仅看下热闹就行了，就像双黄连抑制新冠一样，估计仅仅能发个文章，用不到临床。

 

    流感的重症和死亡人数

除了新冠，其实流感每年可导致全球3-5百万重症患者，每年导致29-65万死亡，尤其是幼儿和老年人[12]。面对新冠，我们要重视，但不恐慌。

 

移植与感染和疫苗

根据是自体或异基因移植不同，水痘-带状疱疹病毒在多发性骨髓瘤移植后5年内复发率为30–53%[13]。尽管预防性抗病毒治疗可以预防，但一旦抗病毒预防药物停止后，疾病就有可能复燃[14]。即使移植2年后，免疫抑制药也停用，亦推荐接种水痘带状疱疹病毒疫苗[15]。骨髓瘤自体移植患者接受13价肺炎疫苗可受益：122例接受自体移植患者中，有75％接受了来那度胺治疗，白百咳反应率70％，破伤风反应率60％，流感嗜血杆菌反应率71％，肺炎球菌反应率58％。所有患者均保留了最低水平的脊髓灰质炎免疫力，但27％的患者滴度升高反应良好。接受甲肝和乙肝疫苗的患者较少，但接受甲型和乙型肝炎的患者中，对甲型肝炎有30％的反应率，对乙型肝炎有40％。与未接受来那度胺的患者相比，接种来那度胺的患者的反应率没有差异。没有疫苗相关的不良反应。因此，对来那度胺患者使用灭活疫苗安全有效[16]。上医治未病，建议移植骨髓瘤移植患者同其他移植患者一样需要打疫苗。

 

美国血液病协会推荐的新冠疫苗应用

由于骨髓瘤患者的细菌和病毒感染风险增加了7-10倍，因此美国血液病协会推荐对多发性骨髓瘤患者进行疫苗接种，但由于治疗方案不同，新冠疫苗接种时间会有不同（以下有详细描述）。

 

国际骨髓瘤协会推荐的新冠疫苗应用

国际骨髓瘤协会和FDA推荐辉瑞新冠疫苗可应用于骨髓瘤患者，其他新冠疫苗正在试验中，预计亦可用于骨髓瘤患者。

 

骨髓瘤打新冠疫苗禁忌

粒缺、血小板小于50X10^9/L、疾病活动期不推荐应用新冠疫苗。

 

骨髓瘤化疗与新冠疫苗

如果病人骨髓瘤正接受化疗，需正常治疗，不能停化疗，新冠疫苗需在给药7天前。那么新冠疫苗应该在疗程之间注射。理想的情况是在第一次给药前7天给打第一次新冠疫苗，停化疗后7天打第2次新冠疫苗。

 

骨髓瘤维持治疗与新冠疫苗

对于维持治疗患者，2-7天末次化疗后第1针，开始维持治疗前10天打第2针。 第二次给药后7天进行治疗。这意味着根据疫苗类型和剂量间隔，维持MM治疗5-6周左右。牢记维持MM治疗的重要性，当无法长时间暂停时，考虑在最后一次MM治疗后2-7天内注射第一剂疫苗，并在重新开始MM治疗前10天内注射第二剂疫苗，以适当的间隔注射第二剂疫苗。

  

骨髓瘤含激素的治疗与新冠疫苗

尽量激素用药7天之前和不用激素7天之后打新冠疫苗。

 

骨髓瘤来那度胺维持治疗

来那度胺单药治疗已被证明要么增强疫苗效果，要么对疫苗应答无不良影响，故多发性骨髓瘤患者维持治疗可接种新冠疫苗。但尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素，尽量暂时不用。

 

骨髓瘤中免疫球蛋白与新冠疫苗

免疫球蛋白可降低新冠疫苗效果，尽量2-3周内不能打疫苗。

 

自体移植后应用来那度胺维持治疗

应用灭活疫苗安全有效[17]，亦可用新冠疫苗，但用药时间：尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素，尽量暂时不用。

 

移植或细胞治疗与新冠疫苗

移植之前打新冠疫苗，尽量干细胞收集之前打。移植之后，尽量3个月后打。如果采干后不能尽快做移植，尽量移植后打新冠疫苗。移植前已打新冠疫苗，移植后什么时间再打目前尚未有公认最佳数据。含CRT-T等细胞治疗，也是3个月后再打新冠疫苗。尽量不要延长第2针的时间。检测抗体可在打之前，以及打之后1-3周。

 

以下3各表为欧洲骨髓瘤网推荐[18]

1、多发性骨髓瘤推荐疫苗接种表[18]


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CDC美国疾病控制中心，NCCN国家综合癌症网络，IDSA美国传染病学会，EMN欧洲骨髓瘤网络。

2、同种异体或自体造血细胞移植之前或之后疫苗接种建议[15,18-20]


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¶除非根据每年更新的CDC建议另行说明的疫苗，并且患者未进行免疫抑制，并且移植前间隔时间≥4周，否则不应使用这些活疫苗。

Δ管理青少年和成人（强，低）和儿童（强，中），如果麻疹血清阴性，移植后≥24个月的时间，没有GVHD，患者没有接受免疫抑制药物治疗。应该给予两剂。
         ◊如果以前没用过。
          §如果是水痘血清阴性，移植后≥24个月的时间，没有GVHD存在，患者没有接受免疫抑制药物治疗。应给予两剂（强，低）。

¥考虑患者是否没有严重的免疫抑制，患者是水痘免疫，如有年龄适当的水痘疫苗接种记录，免疫血清学证据，水痘或带状疱疹感染记录，或未接种过患者和移植前会有≥4周的间隔。

3、对于陪护或家庭护理人员疫苗接种建议[18]


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新型冠状病毒肺炎