外科手术与经皮介入闭合成人房间隔缺损
简介：房间隔缺损（ASD）是成人先天性心脏病中仅次于主动脉二叶瓣畸形的最常见的畸形。尽管通常直到成年也没有临床症状，但是未被发现的ASD仍然有一些潜在的并发症，如房性心律失常、反常性栓塞、脑脓肿、右心功能不全、肺动脉高压不可逆转导致右向左分流（Eisenmenger综合症）。
本节将回顾外科手术和经皮介入封堵治疗成人房间隔缺损。
闭合ASD的指征、药物治疗、病理生理学、解剖、自然病程、成人ASD的临床特征、ASD的鉴别诊断和评估、儿童ASD的相关内容将分别讨论。（见：成人ASD的闭合指征及药物治疗、儿童单纯ASD的治疗及结果、成人ASD的临床表现及诊断、成人ASD的鉴别诊断和评估、儿童单纯ASD的分型、临床表现和诊断）
治疗前评估——对有闭合ASD指征的患者治疗前评估包括复查经胸超声心动图（以及其他影像资料如经食道心脏超声，如有必要行心血管核磁共振）以便在外科手术或经皮介入封堵前确定诊断或排除其他相关的畸形。
在治疗前需考虑的其他情况包括：
● 可能存在多发性ASD (如，同时存在继发孔和原发孔型ASD)
● 部分患者同时合并瓣膜疾病，包括以下畸形：
• 多数原发孔ASD患者合并二尖瓣瓣裂。即便不存在严重的瓣膜返流，二尖瓣瓣裂也应该在闭合ASD时同时修复，以避免二尖瓣出现返流或进一步加重。原发孔ASD也可以合并三尖瓣异常、左心室流出道梗阻、室间隔缺损、以及更严重的畸形（如:房室隔缺损）。见成人室间隔缺损，解剖章节。
● 成人ASD闭合后中度以上的三尖瓣返流可能持续存在。在手术中发现三尖瓣中度以上的返流时，我们倾向于在闭合ASD的同时行三尖瓣修复[1].
● 静脉窦型ASD经常合并右肺静脉异常。此型经常在经胸心脏超声中漏诊，而经食道心脏超声（TEE）、CT或心血管磁共振（CMR）都看的很清晰。
● 虽有超声心动图，但冠状窦型ASD（也被称作“无顶冠状窦”）经常会被漏诊。通常都存在左上腔静脉，并可能合并其他先天性畸形包括原发孔或继发孔ASD。在左上肢静脉注入生理盐水后立即在左心房观察到盐水产生的涡流即提示存在冠状窦型ASD。 (见“对比超声心动图：临床应用，永存左上腔静脉的诊断章节)
治疗方式的选择
讨论——对大多数继发孔ASD的患者来说经皮导管介入封堵是外科手术修补之外的另一选择。继发孔ASD需要闭合而经皮介入封堵困难或不合适时，推荐外科手术修补。[1]. 经皮介入封堵ASD的解剖要求将在以下讨论。合并大的房间隔瘤或多个分流孔的继发孔ASD是否适合经皮介入封堵需要仔细评估。[1]. (见以下“解剖要求”和“在房间隔瘤存在时的操作”)
静脉窦型、冠状窦型和原发孔型ASD一般不适合经皮介入封堵，都应外科手术修补（尽管有介入封堵此类疾病的个案报告） [1] 。
继发孔ASD的经皮介入封堵与外科手术修补的对比——一些研究对比了外科手术修补和经皮导管封堵继发孔ASD结果，提示两者的死亡率相近，外科手术修补的成功率略高或两者相当，经皮介入封堵患者早期并发症率和住院时间较短。以下研究列举了两种治疗后发生的不同种类并发症。
系统性回顾13项临床观察共3082例继发孔ASD患者行外科手术修补或介入封堵术后早期随访结果[2]:
● 外科手术组1270例患者中1例死亡（死亡率0.08％），经皮介入组1812例无死亡。
● 早期总并发症率外科手术组高于经皮介入组（总并发症率：31％比6.6％；校正OR 5.4，95% CI 2.96～9.84)。
● 早期主要并发症率外科手术组较高 (6.8％比1.9％；校正OR 3.81，95% CI 2.7～5.36)。两组主要并发症存在不同：
• 外科手术组早期最主要并发症是需要输血的术后出血（94例）。9例需再次手术（5例为补片撕裂，4例为大出血）。1例严重心功能衰竭，2例出现严重神经系统后遗症。
• 经皮介入组早期最常发生的并发症是封堵器栓塞和移位需要外科手术或再次经导管治疗（30例）。3篇文献报告了封堵器侵蚀导致心脏穿孔。2例明显的心包积液需要外科引流。4例因股静脉或股动脉损伤行血管外科手术。3例患者输血。
● 外科手术组住院时间长2.6天。
近期一项回顾性以人群为基础的队列研究对比了外科手术（n＝383）和经皮介入（n＝335）治疗成人ASD后近期（1年）和远期（5年）结果[3]:
● 外科手术和经皮ASD封堵术后随访30天（1％比0.3％）、1年（3.2％比0.8％）、5年（6.3％比5.3％）死亡率两者间无统计学差异。但是，应用Kaplan-Meier曲线、对数统计分析和风险校正率后经皮介入封堵术后远期死亡率较低。
● 经皮ASD封堵术后5年需再干预率较外科手术组高（7.9％比0.3％），且绝大多数再干预在术后第一个5年。
一项研究利用美国FDA制造商和用户设备经验 (MAUDE) 库中Amplatzer间隔封堵装置不良事件数据和STS数据库中ASD手术数据评估近期死亡率和随后操作（再手术或封堵器移位的紧急处理）[4]。外科手术和器械封堵的总体死亡率相近（0.13％比0.09％）。封堵器不良事件紧急处理（0.83％）几乎是外科修补再手术率（0.39％）的2.1倍。但是，这项研究受到很多限制，包括所依赖的数据库只包括了一部分不良事件，封堵闭合的总数量是估计的，包含了卵圆孔封堵在内。
房间隔瘤的处理—— 房间隔瘤定义为卵圆窝内多余并可移动的间隔组织，在心肺循环中相位偏移至少10～15mm。房间隔瘤多与卵圆孔未闭、一个或多个ASD有关[5]。房间隔瘤的流行病学、临床症状以及预防卒中的治疗将单独讨论。（见：“成人房间隔异常（卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔瘤）和脑栓塞”，房间隔瘤章节，和“成人房间隔异常的预防卒中的治疗（卵圆孔、房间隔缺损、和房间隔瘤）
有分流孔的房间隔瘤可能出现明显的左向右分流，并呈现ASD的临床表现和特征。穿孔的房间隔瘤可以通过外科手术或经皮介入封堵闭合，取决于房间隔瘤的形态学。一项包含50例病例回顾研究中，穿孔的房间隔瘤分为以下四型： [5]:
● A型 – 房间隔瘤合并卵圆孔未闭
● B型 – 房间隔瘤合并1个ASD
● C型 – 房间隔瘤合并2个穿孔
● D型 – 房间隔瘤合并多个穿孔
其中32例出现体循环血栓栓塞或短暂脑缺血发作，8例出现劳力性呼吸困难，10例无症状但存在明显的左向右分流和右心室容量超负荷。18例A型房间隔瘤都使用Amplatzer或CardioSEAL经皮导管介入封堵。9例B型房间隔瘤中，5例成功的经皮导管介入封堵，其他4例外科手术修补。10例C型房间隔瘤患者都进行了经皮导管介入封堵，但4例存在残余分流。所有13例D型房间隔瘤都通过外科手术修补。
外科手术修补
手术技术
概述—— 传统ASD修补的手术路径是胸骨正中切口，微入路手术（包括机器人手术）也逐渐发展，与时俱进[6]。 (见以下“微入路外科”)
继发孔、原发孔、静脉窦型ASD的外科修补通常可以选择心包或涤纶补片。一般不推荐直接缝合ASD，除非是很小的缺损[6]。部分外科医师推荐经上腔静脉插管而不是经右心房，以减少术后心律失常的发生率[7]. (见“房室通道缺损的治疗和结果”)
冠状窦型ASD可以直接缝合、缝合冠状静脉口、或构建心房内板障[8].
肺静脉异位引流（多数出现在静脉窦型ASD）应作为Warden手术的一部分用板障将异常的肺静脉开口隔入上腔静脉或者直接隔入左心房来矫治。当静脉窦型ASD合并肺静脉异位引流入上腔静脉的中段或上段时，需要做Warden手术（将上腔静脉移位至右心耳）[1,9]. (见“部分肺静脉移位引流”，治疗章节)
术中经食道超声心动图（TEE）可以用来鉴别和评估其他合并畸形（如：异常的肺静脉）、是否妥善修复、修复部位的残余分流(电影 1). TEE也可以排除是否存在重要的三尖瓣或二尖瓣返流，两者都可以之前就一直存在也可能在术后出现，如果修补补片的张力牵拉瓣环扭曲了瓣叶对合的几何形态的话。(见“心脏外科术中经食道超声心动图”)
微入路手术—— 微入路手术路径包括右胸骨旁切口或胸骨上段切口[10]，右乳房下切口 [6,11]，部分胸骨正中切口 [6,11]，儿童和青少年的微小胸骨正中或经剑突切口[6,12]，右腋下切口[13]，全胸腔镜入路用或不用机器人系统[14]。前外侧切口一般不用于青春期前的女孩，以避免可能损伤到乳房芽[6]。已发表的系列文献报告了这些手术入路具备良好的美容效果，同时转换为较大切口或修补不确实的几率的很低。
围手术期治疗—— ASD修补术后的患者需要注意一些事项。
如果没有禁忌症，术后出现房颤或房扑的患者应考虑使用β受体阻滞剂。这一建议的证据来源于其他类型的心脏外科手术数据。在手术前或手术即刻开始用药均可受益，且与所使用的剂型和剂量无关。疗程持续最佳的时间尚不明确，但β受体阻滞剂疗程通常至少维持到第一次术后复查。 (见“心脏手术后房颤和房扑”，预防房颤及并发症章节)
一些专家乐于在成人ASD修补手术后给予几个月的抗凝治疗，因为考虑到术后出现的房颤以及血栓可能很小的机率的贴附于房间隔补片上。尤其是对于40岁以上的成人，由于房颤、房扑和卒中的迟发性，需要进行长期的周期性随访[15,16]。术前出现房性心动过速的患者风险尤其高。
一些患者在ASD手术修补术后早期需要安置永久起搏器以质量窦房结功能不良或房室传导阻滞。外科手术可能损伤房室结或其血供。此外，外科手术修补ASD后窦房结和房室结功能不良进展的终身危险性可能会轻度升高。
外科手术结果
一般情况— ASD修补效果受以下因素影响：ASD的类型、患者年龄、缺损大小、右心室大小和功能、以及其他合并症（包括肺动脉高压）。正如之前提到的，外科修补ASD的并发症包括需要输血的术后出血、房性心律失常以及很罕见的补片撕脱需要再次手术(见之前“经皮介入和外科修补继发孔ASD”)
继发孔ASD — 绝大多数ASD修补术后手术结果的数据是针对继发孔ASD的，因为此型ASD大约占70%以上。
没有肺动脉高压— 对25岁以下的、不合并肺动脉高压及其他明显合并症的合适的继发孔ASD患者行外科修补，术后死亡率低（<1%）且有正常的预期寿命[2,17-21]。这些结果优于那些接收药物治疗的ASD患者。（见“成人ASD闭合或药物治疗指征”和“成人ASD临床表现和诊断”，自然病程章节）。
合并肺动脉高压— 一项大型回顾性研究评估了此类患者的结果，702例孤立性ASD（继发孔型或静脉窦型）的患者中约6%合并肺动脉高压（心导管检查全肺阻力≥7U/ m2）[22]。在这40例肺动脉高压患者中（平均年龄46岁，34例女性[85%]），26例行外科手术治疗，其余14例药物治疗。结果如下：
● 合并严重肺动脉高压的患者（全肺阻力≥15U/ m2）结果确实不良：平均随访12年，所有4例行外科手术治疗的患者均死亡，9例药物治疗的患者中6例死亡，其余3例患者症状持续加重。
● 合并较低的肺动脉高压患者（全肺阻力<15U/ m2）术后生存率较好（19/22）。
但是，针对肺血管病变药物治疗的改进应将特定人群患者在外科术前肺动脉高压治疗考虑在内。这一过程非常复杂，需要成人先天性心脏病和肺动脉高压专家的投入。
年龄的影响— 年龄较小的患者（25岁以下）在外科修补ASD后的远期结果要好于年龄较大的患者[17]，但是低龄和高龄（40岁以上）具备合适指征的患者都将从闭合ASD中获益 [15,19,23]。
一份包含所有年龄患者的报告阐明了年龄对外科修补ASD后结果的影响，报告分析了1956年至1960年间123例继发孔或静脉窦型ASD在Mayo Clinic行外科手术后的结果，随访至少27年[17]。手术年龄较低的两个四分位年龄组患者（≤11岁组和12~24岁组）的27年生存率与年龄匹配的对照组间没有差异（97%，93%）。与此相反，第三个四分位年龄组（25~41岁组，84%比91%）和第四个四分位年龄组（>41岁组，40%比59%）。
静脉窦型ASD— 经验丰富的先天性心脏病外科医师实施静脉窦型ASD的外科手术结果与其他类型的孤立性ASD相类似 [24]。25岁以下适宜的且不伴有肺动脉高压或其他合并症的静脉窦型ASD患者，外科手术修补术后死亡率低（<1%）并且预期寿命正常[17,18,24]。但是，静脉窦型ASD往往伴有部分型肺静脉异位引流需要同时矫治。修补静脉窦型ASD并使用板障矫治肺静脉异位引流术后潜在的并发症包括板障漏、上腔静脉狭窄、肺静脉狭窄（见之前“技术”章节）。
一项研究报告了115例静脉窦型ASD患者的近期和远期随访结果，97%合并肺静脉异位引流[24]。共108例患者完成随访，平均随访时间12年。结果如下：
● 早期死亡率0.9%。1例术前心功能NYHA IV级的76岁妇女在手术后死亡。
● 77%的患者临床症状改善，16%的患者临床症状恶化。临床症状改善更多发生在手术时年龄较大的患者。
● 没有患者需要再次手术。
● 6%患者出现窦房结功能不良和/或需要安装永久起搏器。14%的患者出现房颤。手术时年龄较大是术后房颤的预测因素。
● 患者术后生存曲线与年龄性别匹配的正常人群相当。
一项包含169例患者的研究提示静脉窦型ASD和继发孔型ASD自然病程可能存在差异：其中31例静脉窦型ASD，138例继发孔ASD[25]。 体-肺循环血流量比(Qp/Qs)分别为2.5和2.7。静脉窦型ASD似乎更易发生肺动脉高压（26%比9%）和肺血管阻力上升（16%比4%）。此外，肺血管阻力升高发生在更低年龄的静脉窦型ASD患者中。这些结果提示静脉窦型ASD的患者应该更密切的监测肺动脉高压的进展，可能在较低的年龄时就需要修补缺损。
原发孔ASD — 原发孔ASD通常都比继发孔ASD大。但是，当校正了缺损大小后两种患者的长期结果表现相似。外科手术可能会很复杂，包括修复二尖瓣瓣裂，因此手术应由经验丰富的先天性心脏病外科医师实施。一项研究称回顾33例成人原发孔ASD患者接受外科手术治疗后总体结果良好，手术时平均年龄42岁 [26]。平均随访5.3年，85%的患者存活，无临床症状，心脏功能NYHA I级(表 1)。所有死亡病例发生在外科术后晚期，并且与ASD或外科手术无关。高龄、房性心律失常、二尖瓣返流、中度升高的肺血管阻力等都不是死亡率或外科手术并发症的预测因素。
冠状窦型ASD — 冠状窦型ASD(也被称做无顶冠状静脉窦或冠状静脉窦开窗)经常被漏诊，能获得的修复手术后的结果资料非常有限。(见之前“术前评估章节”)
一篇文献报告25例冠状窦型ASD，其中23例行外科手术矫治，1例因手术无关的原因术后死亡。早期存活的24例患者中位随访时间85个月，1例因复杂先天性心脏病第3次手术后死亡[8]。
经皮介入封堵继发孔ASD
装置——对于具备合适解剖特点的继发孔ASD患者来说，经皮介入封堵是除外科手术修补之外的又一选择。美国FDA已批准3种装置用于经皮介入ASD封堵[27,28]：Amplatzer间隔封堵器(图 1)、the Gore HELEX间隔封堵器、CardioSEAL间隔封堵系统。CardioSEAL封堵器的改良装置称作STARFlex装置，被欧洲批准应用。现在市场上已经买不到CardioSEAL/STARFlex装置 了。
以下讨论将回顾经皮介入封堵继发孔ASD的效果和并发症。
解剖要求——经皮封堵装置只能用于继发孔型ASD [1]。静脉窦型、原发孔型以及冠状窦型ASD通常不采用经皮介入治疗，尽管已有一些案例报告了经皮介入封堵这些类型 [29,30]。
经皮介入封堵的理想适应证是直径≤38mm的继发孔ASD，且周边具有至少5mm的边缘组织，以避免阻塞冠状静脉窦、右肺静脉、腔静脉、房室瓣。
大约一半到三分之二的成人ASD患者满足这些标准[31,32]。大型缺损可以经皮封堵，小一些的缺损更易于封堵。 Amplatzer封堵装置尺寸的上限是38mm。多发ASD的封堵可以用1个或多个封堵器，包括使用一个Amplatzer多孔的“筛孔状”间隔封堵装置或者一个或多个Helex间隔封堵器[33-36]。
继发孔型ASD罕有的会合并部分肺静脉异位引流，这时应由外科手术修补ASD同时用板障矫治肺静脉异位引流。因此在经皮介入封堵之前，必须仔细检查是否同时存在肺静脉异位引流或其他需要外科手术处理的畸形，尤其是当右心室扩大程度与ASD尺寸不相称时。 (见 之前“术前评估”)
超声心动图监测—— 使用经食道超声心动图（TEE）或心内超声心动图（ICE）可以有助于调整经皮介入ASD封堵器。TEE测量ASD的大小和位置有助于选择合适的封堵器。此外，TEE和ICE可以用于实时引导操作，这样可以消除对X线透视检查的需要[37-43]。当多个封堵器植入以封堵多发性ASD时，二维和三维TEE将尤其有帮助[34]。操作过程中TEE监测也可以判断释放封堵器时是否影响了体循环或肺静脉的回流以及房室瓣功能。
与TEE相比，ICE具有以下优势：不需要全麻或气管插管[40,43]；在操作过程中可以持续监测；可以缩短操作时间[43]。
在一项涉及94例患者的研究中，在经皮介入封堵ASD或卵圆孔未闭（PFO）过程中使用ICE [39]。所有封堵器都成功放置。在操作过程中，ICE在32例患者中辨识出了之前未发现的解剖异常（附加的ASD或PFO、房间隔冗长、房间隔瘤）。4例患者出现操作并发症：3例房颤和1例室上性心动过速。2例心律失常自行恢复，2例行心脏电复律后未再复发。
三维超声心动图使直观、全面的观察ASD成为可能，由此可以评估缺损区域，并且可以完整描述整个房间隔的解剖特点。这种3D信息使各种类型的ASD封堵装置都易于放置和调整到最佳位置。
经皮介入封堵的结果—— 观察性研究结果表明，经皮介入封堵的有效率通常与外科手术相近而住院时间短且并发症较少[2,33,44-50]。封堵缺损后左心房溶剂减少，左心和右心功能得到改善[51]，并且即便对无症状的基线成人患者也可以改善功能容量[52] (见之前“经皮介入或外科修补继发孔ASD”)
肺动脉高压 — 正如之前提到的，严重的不可逆肺动脉高压是外科修补ASD的禁忌症。但是，针对合并肺血管病变患者药物治疗的改进以及经皮封堵技术的进展使得对此类患者实施ASD封堵成为可能。现在认为单纯左向右分流、肺血管阻力小于800~960 dyne sec cm(-5) m2 (10~12 Wood单位)、静息氧饱和度≥90%的患者可能从ASD封堵中获益[53]。
一项报告研究了成人继发孔型ASD行经皮介入封堵潜在的有效性，29例肺动脉压基线峰值>40mmHg（平均65mmHg）患者均植入Amplatzer封堵器[54]。28例患者完全封堵了ASD(97%) 。封堵后即刻平均的肺动脉压峰值降至54mmHg；平均21个月后继续下降至31mmHg。没有操作并发症，功能状态在术后改善并且保持平均21个月。12例患者出现基线房颤，其中6例在出院后恢复窦性心律。
并发症 — 经皮导管介入封堵ASD的并发症包括：封堵器栓塞或移位、穿刺点并发症、房性心律失常、房室传导阻滞 （通常为一过性）、侵蚀或穿孔、猝死（其中至少有部分病例和侵蚀穿孔有关）[2,44,45,55-58]。
早期 — 一份研究评估了417例患者（平均年龄27岁）在接受AMPLATZER或CardioSEAL/STARFlex封堵继发孔ASD后早期并发症的类型和发生率[45]，其中34例（8.6%）在住院期间出现并发症：
● 封堵器栓塞或移位需要外科手术处理的占2.4%，经皮介入处理的1%。
● 房颤或室上性心动过速占2.4%
● 其他并发症（传导阻滞、心包积液、左心耳血栓形成、髂静脉夹层、腹股沟血肿）占2.2%
一项涉及688例接受Amplatzer、CardioSEAL/STARflex或HELEX封堵ASD的多中心研究报告中早期并发症率相似（11.5%），没有患者死亡[58]。封堵器栓塞发生率约1.4%，0.4%的患者需要外科手术取出封堵器。相比而言，另一项124例患者的研究中，由于封堵器栓塞或移位需要外科手术处理的占6.5%[56]。
文献报告一过性房室传导阻滞发生率1~6%[44,48]。在使用较大的封堵器和年龄较小的患者中房室传导阻滞更容易发生。大多数情况下这个问题可以自行恢复或缓解。
血栓形成— 对所有接受经皮介入封堵装置的患者都需要至少6个月的抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）以预防血栓形成[49,50,59]。血栓形成可以在左心房也可以在右心房[49]。
一项研究回顾了连续407例ASD和593例PFO患者接受各种封堵器后血栓形成的发生率[49]。结果如下：
● TEE检查发现术后4周时14例患者在封堵器上血栓形成（1.4%），6个月时有6例患者（0.6%）。总体血栓形成发生率在ASD患者是1.2%，PFO患者是2.5%。
当研究者在植入封堵器后不再使用肝素之后， 183例接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的患者中仅有1例出现血栓形成（0.5%）
● 使用CardioSEAL 和STARFlex封堵装置后血栓形成发生率明显高于Amplatzer封堵器（5.9%比0）。房间隔缺损封堵系统（Atrial-Septal-Defect-Occlusion-System，ASDOS）的血栓形成发生率居中约3.6%。
● 20例患者中17例在应用肝素和/或华法林后血栓消失，其他3例患者经外科手术清除血栓。这20例患者中有4例出现了栓塞症状（3例中风，1例一过性脑缺血发作）。
有文献报告最晚在封堵器植入后3年发生左心房血栓导致一过性脑缺血发作[60]。
猝死 — 经皮封堵器植入后出现猝死的病例很少被报道[45,57]，尽管猝死的风险更多取决于相关情况而不是封堵器植入。一项研究分析了3个数据库共777例接受ASD封堵器或VSD封堵器的患者出现这一情况的发生率[57]。中位随访时间25个月，9例患者出现猝死（1.2%），3例是仅接受ASD封堵器的患者。出现猝死的患者更可能是植入多个封堵器或有快速心律失常病史、严重瓣膜返流、1次或以上的心脏外科手术史、肺动脉高压、心室功能不良。由于这些情况都可能与猝死相关，因此封堵器植入和猝死风险之间的关系还不能确定。正如以下讨论的，侵蚀可能是植入Amplatzer间隔封堵器后发生猝死的潜在原因。
侵蚀（Erosion）— 植入某种经皮介入ASD封堵器后侵蚀心房甚至主动脉出现一个或多个穿孔是一种少见的、潜在的灾难性并发症，可以在早期或晚期发生 [4,61-64]。这种并发症主要报告于Amplatzer间隔封堵器，也有少量关于Cardia间隔封堵器的报告。后者在欧洲被批准应用于临床，但在美国未获批准。一项基于美国FDA的制造和用户体验数据库（Manufacturer and User facility Device Experience，MAUDE）的研究说明，在Amplatzer封堵器植入后侵蚀的发生率大约0.1%~0.3% (18,333例中发生51例)[4,61]。
侵蚀的症状和体征包括：胸痛、气促、晕厥、心包积液、心脏填塞、血流动力学不稳定、心源性猝死[62,65]。近期对MAUDE数据库中所记录的100例侵蚀病例以及9例疑似病例进行了分析， 80例封堵器被取出，13例死亡[62,65]。尽管大多数病例出现在植入后数小时、数天或数月，但也有病例出现在植入数年之后 [62]。
尽管侵蚀的危险因素还未被提出 [63]，文献回顾发现既没有决定性的数据支持也没有专家共识认为Amplatzer封堵器导致侵蚀的发生[62]。举例来说，专家组和经验丰富的手术者对封堵器过大或过小在侵蚀进展中的作用可能给出不同的意见[66]。已提出的潜在风险因素包括封堵器向心房壁或主动脉壁突出、封堵器过大（如：Amplatzer封堵器大于ASD直径的1.5倍）、封堵器植入后在主动脉根部突然张开、存在主动脉扩张的倾向（如：主动脉双叶瓣）、封堵器植入后相对于心脏旋转或转位（可能会切割心房游离壁）、主动脉或上缘组织不够或缺失、“对位不良的间隔”（主动脉没有在间隔居中）、较厚的封堵器外形[62,63,66,67]。
我们同意推荐所有植入Amplatzer封堵器的患者如有上述潜在危险因素或出现即便非常少量的心包积液时需要更密切的随访监测[63]。
房性心律失常高危患者闭合缺损的效果—约有20%的罹患ASD的成人患者出现房性心律失常、初发性房颤和房扑，并且通常有临床症状 [15,16,19,68]。这些心律失常的风险随着患者年龄（尤其是40岁以上的患者）和更高的肺动脉压力而增加 [16,68]。例如，一项211例成人ASD患者的研究报告中发现，在外科手术前18~40岁患者房颤或房扑发生率是1%，40~60岁是30%，60岁以上是80% [68]。
通过数据观察发现闭合ASD可以降低但并不能消除房性快速性心律失常的风险。一项系统回顾评估了外科手术修补或经皮介入封堵ASD对房性心律失常患病率的影响，囊括了26项研究共1841例接受外科手术的患者（干预前平均年龄或中位年龄至少18岁）和945例接受经皮介入封堵的患者 [69]。Meta分析表明ASD闭合后房性快速心律失常的患病率降低(OR = 0.66，95% CI 0.57～0.77)。这一影响在外科修补后(OR = 0.72, 95% CI 0.60～0.87)和经皮介入封堵后都存在(OR = 0.49, 95% CI 0.32～0.76)。房性快速心律失常发生率的显著下降在30天内和中期（30天～5年）随访中都能看到。这项分析的局限性在于闭合ASD前后监测心律失常的方法在多数研究中存在差异。
ASD闭合后出现房颤的风险推测与一些不可逆的因素相关，如不完全的心房重塑易于出现心律失常。对特定的患者来说外科技术可以降低远期房颤发生率，如在外科修补ASD的同时行Maze手术[68,70,71]。这一技术包括在心房内直接做切口或低温冷冻损伤打断支持房颤和房扑的大折返环通道 (见“预防复发性房颤的外科技术”)。使用射频消融技术产生心内膜损伤也可以有效的预防复发性房颤，尽管针对ASD患者的数据支持还是有限。 [72]. (见“导管消融预防复发性房颤：临床应用”)
ASD闭合后的随访
一般测量 —在外科手术或经皮介入封堵术后需进行经胸超声心动图检查，以评估修复是否足够并记录右心房和右心室的大小以及肺动脉压力，在成功的治疗后预期都应出现下降 (movie 1)。经胸超声心动图也应排除术后心包积液或心脏填塞。
对所有植入经皮介入封堵器的患者抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）都应至少持续6个月，以预防血栓形成[49,50,59]。
外科手术修补ASD的患者存在某些远期后遗症进展的风险，如房性心律失常以及窦房结或房室结功能不良需要安装起博器。出现房颤的患者需要遵嘱进行抗血栓治疗以预防血栓栓塞（见“房颤：抗凝治疗以预防栓塞”）。
植入Amplatzer封堵器的患者，尤其是那些有潜在风险因素的患者，应该进行宣教并及时注意侵蚀症状表现的进展（见之前“侵蚀”）
参与运动— 以下是对接受ASD闭合后患者的参加体育运动建议： [73]:
● 手术或封堵3~6个月后患者可以参与所有的运动项目，除非有以下一项或多项问题：(1) 肺动脉高压的迹象；(2) 有症状的房性或室性心律失常，或II/III度传导阻滞 (3)心功能不全的表现。
● 有以上异常表现的患者应进行运动评估并给予个体化的竞技运动处方。在进行专业评估之后运动员可以参加所有运动项目，假设肺动脉高压、右心功能不良和心律失常不存在[73,74].
患者须知 — UpToDate为患者提供了2种宣教材料，“基础版”和“进阶版”。基础版患者宣教材料是用简明语言写的，适于第5、第6级阅读能力。读者将回答4、5个患者在某种设定情况下可能碰到的关键问题。这些文章适于只想一般性了解或喜欢短小易读文章的患者。进阶版患者宣教材料文章更长，更复杂也更详细。这些文章是为第10~12级阅读水平者编写，适于想深入了解资讯并适应一些医学术语的患者。
以下是有关这个专题的患者宣教文章。我们建议你打印或电邮这些文章给你的患者（你也可以搜索“患者须知”和感兴趣的关键词来找到一些专题的患者宣教文章）
● 基础版专题( 见“患者须知：房间隔缺损（基础版）”)
总结和建议
● 对有指征的ASD患者进行术前评估应包括复查经胸超声心动图（以及其他影像资料，如经食道超声心动图或如有必要行心血管核磁共振）以便在手术前或经皮封堵前确定诊断并鉴别或除外相关疾病( 见之前“术前评估”)
● 经皮介入封堵对于有适宜解剖特点的继发孔ASD患者来说是除外科手术修补之外的另一选择 (见之前“考虑”和“解剖要求”)
● 外科手术修补是原发孔型ASD、静脉窦型ASD、冠状窦型ASD的首选。(见之前“考虑”)
● 外科手术修补和经皮介入ASD封堵的死亡率相近，外科手术成功率略高或两者相当，早期并发症率和住院时间经皮介入封堵较低。(见之前“经皮介入或外科手术治疗继发孔ASD”)
● 经皮介入ASD封堵术后并发症包括封堵器栓塞或移位、侵蚀、穿刺点并发症（见之前“经皮介入或外科手术治疗继发孔ASD”，“经皮封堵结果”）
● 对25岁以下适宜的不伴有肺动脉高压或其他明显合并症的原发孔型ASD患者，外科手术修补术后死亡率低（<1%）并具有正常预期寿命(见“之前无肺动脉高压”)
● 外科修补ASD后，较年轻的患者远期结果优于年长患者。但是对于有适宜指征的患者，无论年轻还是年长（40～60岁以上）都可以从ASD闭合中获益。(见之前“年龄的影响”)
● 植入Amplatzer间隔封堵器后一项罕见的可能在早期或晚期发生的灾难性并发症就是侵蚀导致心房和/或主动脉穿孔。 (见之前“侵蚀”)
● 数据观察发现ASD闭合后可以降低但不能消除房性快速心律失常的风险。因此，其他治疗可能对某些特定患者有帮助，如在修补ASD时同时行Maze手术 (见之前“ASD闭合后对房性心律失常的影响”)
● 在外科手术修补或经皮介入封堵后，需要行经胸超声心动图评估修复是否足够并记录右心腔的大小以及肺动脉压力，在治疗后预期都应出现下降(见之前“一般测量”)
● 所有植入经皮封堵器的患者都应给予至少6个月的抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）以预防血栓形成。(见“一般测量”)
