个体化营养干预，让肝衰竭患者快速康复-健康160

个体化营养干预，让肝衰竭患者快速康复

曾瑶池医生  发布于2023-01-12 08:40 阅读量678

本文由曾瑶池原创

一、病例概况

患者男性，45岁，因药物性急性肝衰竭在外院曾一度计划行肝脏移植术，后经人工肝、干细胞等治疗肝功能逐渐好转，出院居家休息。居家期间患者自觉身体逐渐不适，腹痛加剧，皮肤、巩膜及小便逐渐变黄，为求进一步治疗，至我院肝病科住院治疗，体格检查及检验检查结果显示患者肝损伤重、低蛋白血症、腹水、双下肢轻度凹陷性水肿，同时伴反应迟钝。入院第二天，我科接收会诊，在临床积极治疗的同时开始进行营养干预治疗。

二、营养治疗经过

第一阶段：肝病配方营养粉、乳清蛋白粉和复方氨基酸胶囊进行口服营养补充+益生菌调节肠道菌群

治疗思路：

1.患者低蛋白血症，因肝损伤重，代谢受损，同时胃口不佳，天然膳食摄入无法满足患者对能量和蛋白质的需求，因此需要进行口服营养补充，使用高能量密度的营养粉，本阶段每天口服营养补充能量约450千卡，蛋白质约35克。

2.患者出现反应迟钝，存在肝性脑病，使用普通配方营养粉可能会加重患者肝性脑病症状，因此选择肝病配方营养粉、乳清蛋白粉和复方氨基酸胶囊，优势在于：

①高支链氨基酸含量，占总蛋白的50%以上，机体内绝大多数的氨基酸代谢均在肝脏中进行，而支链氨基酸主要在骨骼肌等肝外组织中进行代谢，不通过肝脏代谢，可以减轻肝脏负担，促使肝细胞再生，改善肝功能；

②添加中链甘油三酯，占总脂肪的50%，易吸收，不沉积于肝脏，减轻肝脏代谢负担；

③纯乳清优质蛋白配方，有利于吸收利用，防止血氨增加而加重肝性脑病，同时代谢废物少，减轻肝脏代谢负担。

3.患者近期出现排便困难症状，在临床予乳果糖、开塞露、中药汤剂灌肠治疗的同时，予大剂量益生菌调节肠道菌群，每天益生菌用量包括金双歧6片及500亿/2克活菌性益生菌8克，尽可能减少肠道氨的产生和吸收，缓解肝性脑病症状。

二、营养治疗经过

第二阶段：普通配方营养粉、乳清蛋白粉和复方氨基酸胶囊

经住院期间积极治疗，患者检查指标平稳，症状、体征较前明显好转，出院居家调养，定期复诊。

此阶段由于患者胃口好转及疫情影响等原因，患者出院后近一个月时间内仅口服普通配方营养粉进行口服营养补充，未及时补充乳清蛋白粉等优质蛋白，期间复查显示营养相关指标较出院时明显下降，后及时进行调整。出院居家营养治疗期间，患者体重逐渐增加，最近一次复诊时体重已经比出院时重了7kg（63kg→70kg），期间普通配方营养粉口服营养补充量也逐渐减量至无，保留乳清蛋白粉30克/天（蛋白质含量86克/100克）和复方氨基酸胶囊继续进行口服。

治疗思路：

1.患者肝功能较前好转，肝性脑病发生风险降低，改肝病配方营养粉为普通配方营养粉进行口服营养补充，节约医疗成本。

2.患者体重逐渐增加，能量摄入是充足的，因此可以完全从天然膳食中获取每日能量；蛋白质的合成分泌、氨基酸的分解加工、含氮废物的代谢均主要在肝脏中进行，肝衰竭时骨骼肌蛋白水解，功能蛋白（如白蛋白等）合成减少，充足优质蛋白质的摄于可以促进受损肝细胞的修复和再生，同时可纠正低蛋白血症，防止肌肉减少。

三、肝衰竭患者的营养治疗策略

肝衰竭是各种损伤因素多重打击下使肝脏合成、代谢、解毒功能障碍所致的危重症候群，是一组以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群，分为急性、亚急性、慢加急性、慢性四类。其中急性肝衰竭表现为短期内迅速出现的严重肝功能障碍，既往无肝病基础；慢性肝衰竭为肝硬化基础上的肝功能不可逆性衰退；慢加急性肝衰竭是指慢性肝病患者在各类诱因作用下发生了急性肝功能衰竭。

肝脏作为能量代谢的枢纽，在糖、脂肪、蛋白质、维生素等物质的代谢中扮演着重要角色，肝病患者常常合并营养不良及能量代谢紊乱，严重肝功能衰竭患者营养不良的发生率高达80%，且与高感染风险、手术并发症、住院时间延长密切相关。导致肝衰竭患者出现营养不良的因素包括代谢异常（肌肉、蛋白分解加速）、吸收不良（胆盐减少、肠道菌群失调）以及胃排空障碍等，同时，全身炎症也会导致乏力和厌食，食物摄入减少。因此，及时的营养评估及营养干预治疗对于肝衰竭患者改善预后具有重要意义。建议：

1.补充热量，推荐肝衰竭患者至少补充30kcal/kg/d（或者1.3倍静息能量消耗）；

2.补充蛋白质或氨基酸，推荐摄入蛋白质或氨基酸1.2-1.5g/kg/d；

3.肝性脑病，经肠内或肠外营养补充支链氨基酸，可以选择肝病配方营养制剂；

4.益生菌，存在肝性脑病或肝性脑病发生风险较高时，大剂量补充益生菌，调节肠道菌群。

参考文献

[1]. Bischoff, S.C., et al., ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition, 2020. 39(12): p. 3533-3562.

[2]. Montagnese, S., et al., EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. Journal of Hepatology, 2022. 77(3): p. 807-824.

[3]. 陈月桥与刘家玲, 肠道菌群与肝衰竭微生态调节治疗的研究进展. 世界华人消化杂志, 2022. 30(22): 第971-977页.

[4]. 郭金等, 肝衰竭营养代谢特点及营养支持的研究进展. 临床肝胆病杂志, 2022. 38(03): 第703-707页.

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编辑：赖春燕

审核：宣传小组

校对：深圳市中医院营养科