弱精子症的诊断、治疗和生育方案
流行病学数据显示，目前不孕不育的发病率高达15%，意味着每7对育龄夫妇中即有一对存在不育问题。传统观念认为不孕不育是女方的问题，检查和治疗都是从女方开始。
现代医学的进步带给人们全新的认识，现在我们都知道，不育也可能是男方因素引起，或者夫妻双方因素共同导致。其中独立男方因素引起的不育占30%，男性因素参与的不育可达50%。所以，男性生育力评估的重要性日益凸显。
因为男性的生育力评估程序相较女性更简单、方便，所以，目前人们认为，一旦出现不孕不育，男方应首先接受生育力评估，或至少要与女方同时接受检查，才是科学、合理的选择。
对于绝大多数男性，生育力评估首当其冲是检查精液质量，检测项目至少包括精液常规、形态学分析，具体指代了精液量、PH值、液化时间、精子数量、精子活力及正常精子比例等参数。
如果备孕期间女方从未怀孕，男方应该检查精子顶体功能，如精子顶体酶活性测定、诱发精子顶体反应等。精子顶体如同打开卵子妹妹心门的钥匙或密码，如果顶体功能异常，即便精子再多、活力再强，精子也无法进入卵子实现受精。
精子进入卵子后，能否成功受精、形成一个优质胚胎并顺利发育成健康胎儿，还取决于精子一些重要的内部结构或物质，如精子中心粒、精子DNA完整性、精子核成熟度、精子中的RNA、活化蛋白磷脂酶Cζ (PLCζ)等。
确实太难了。
想想生命大和谐、火山喷发的时刻，天雷地火雷霆万钧，数以亿计的长约0.06 mm会游动的单细胞大军呼啸而去，阵势摧枯拉朽所向披靡，似乎一切尽在掌握。他们仿佛听到了神秘的召唤，朝着梦中的方向虔诚狂奔，不惜历经千辛万苦跨越重重关山，只为抵达生命的下一站。事实上，超过99.99%的精子会被女性生殖道的黏液阻隔囚禁，或被免疫细胞当做细菌、病毒类的外来异物无情吞噬，尸骨无存。
可怜无定河边骨，犹是春闺梦里人！
如果精子数量太少、活力不够，可能在踏上漫漫征程的初始阶段，希望之火即被掐灭；
如果精子形态畸形、功能缺陷，意味着即使九死一生抵达卵子附近，也是望“卵”兴叹郁郁而终；
如果精子内部结构或物质异常，即便成功入卵也只是繁华褪去南柯一梦。
精子活力低下，也被称为弱精子症（Asthenospermia），是指射出精液中的活动精子的比例低下，其中最有意义的指标是“精子前向运动（PR）比例”。当间隔至少1周，进行两次或以上的精液常规检测提示PR比例低于32%时，即可诊断为弱精子症（依据《WHO人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》）。在男性不育人群中，弱精子症的比例约为30%-50%。
弱精子症的精液中，精子的活力状态可分为4种（如下图）：
其中，A型和B型属于前向运动精子，分别称为“快速前向运动精子”和“慢速前向运动精子”，被认为可以抵达温柔彼岸实现自然妊娠，尤其是A型精子，他们是精群中最耀眼的天之骄子，绝对的“985”、“211”精子；
而C型精子，因为尾部动力装置结构异常，常表现为不规则运动、原地转圈或仅见尾部轻轻抖动，他们无法冲锋陷阵，在自然备孕的过程中属于“炮灰”角色，但在辅助生殖技术助孕过程中，若无A型和B型精子的存在，C型精子“也是极好的”选择；
至于D型精子，他们完全不动，躺平姿态，是死是活需要进一步检测方可知晓。但在A、B、C型精子均缺乏、只能实施辅助生殖技术助孕的时候，D型精子中的“活精子”，会成为最后的惊喜，加以甄选，他们同样可以形成优质胚胎孕育出健康子代。
虽然人们通常根据弱精子症中PR精子的比例来对严重程度可进行分级，但截至目前尚无公认、统一的分级标准。而且，弱精子症常和其它精子异常如少精子症、畸形精子症同时存在，临床上判断精液质量时必须全面评估。
弱精子症病因复杂，影响因素繁多，一般可分为先天性及获得性两种。
其中，先天性病因主要包括精子运动相关基因的突变、线粒体基因缺陷、膜离子通道蛋白改变、精子鞭毛超微结构及功能异常等。
而获得性病因，主要是指其它自身疾病或外部因素导致的继发性精子损伤，包括生殖道感染（如附睾炎、精囊炎、慢性前列腺炎等）、阴囊皮肤损伤、隐睾、精索静脉曲张、精囊囊肿、射精管不全梗阻、免疫因素、其它系统疾病（如甲状腺疾病、糖尿病、肥胖、肝肾功能不全等）、有害职业接触及环境因素（高温环境、电离辐射、化学物质、重金属等）、不良生活习惯（吸烟、饮酒、大量咖啡因摄入、饮食不均、睡眠不规律、桑拿、温泉浴、药物滥用等）及心理压力等。
目前，根据国内外文献报道，即便进行最全面、最充分的检查，仍有30%~40%的病例无法明确其病因，被称为特发性弱精子症，其发病机制有待进一步研究。
弱精子症引起的不育，制定生育达成方案或治疗前，应进行相应的病因筛查和风险因素分析。
对于严重的弱精子症，因其可能存在先天性病因，所以除了进行常规的病因学筛查外，可酌情考虑行相关的基因学检测，可能明确更深层次的病因，从而指导医生合理制定治疗方案。
严重的弱精子症，通常需要进行辅助生殖技术助孕治疗（如 ICSI）获得子代。筛查发现基因异常者，应进行相应的遗传咨询。严重的遗传学异常，可能引起反复不良妊娠，可考虑前往精子库寻求供精生育。
对于轻度、中度弱精子症，筛查发现后天获得性病因的可能性更大。因此，对轻度、中度弱精子症进行病因学筛查和风险因素分析更具有临床价值，因为它常常意味着有医疗干预（特异性或经验性药物治疗、手术等）的可能性。
若能通过全面检查、仔细分析找到可能的原因，并进行相应的干预，则可能获得良好的治疗效果，提高精子活力以及其它相关参数，最终实现自然妊娠。
The End.
宋明哲 生殖泌尿男科 副主任医师
个人简介：
深圳中山泌尿外科医院 中西医结合男科中心 副主任、后备学科带头人
中国优生科学协会生殖医学与生殖伦理学分会委员、辅助生殖技术评估学组委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，广东省临床医学会男性健康专业委员会常委，广东省精准医学应用学会生育力保护分会常委，广东省医学会男科分会委员及显微学组成员，广东省临床医学会—华南名医联盟签约会员，广东省医学会生殖医学分会男科学组成员
擅长领域：
擅长男性不育症（无精子症、少弱畸形精子症、精子DNA碎片异常、精索静脉曲张等）、前列腺疾病、性功能障碍、阴茎阴囊疾病（含外生殖器整形）、泌尿系统结石等泌尿男科疾病的诊治。目前致力于精子发生的内分泌调控、男性不育的经验性内分泌治疗、睾丸病理等男性不育课题的相关研究，对非梗阻性无精子症不育的经验性内分泌治疗，精索静脉曲张、梗阻性/非梗阻性无精子症不育的显微外科治疗有丰富经验
学术成果：
多次参加国内外学术交流活动。先后主持、参与科研课题5项，发表论文20余篇，其中SCI收录4篇（最高IF=8.786），申请发明专利2项。受中华医学会生殖医学分委托，执笔完成《无精子症不育的诊断和治疗中国专家共识》（2023）；在由中华医学会男科学分会和JoVEJournal联合举办的2022年度第二届CAA-JoVE全国男科创新手术技术视频比赛中获得“技术创新性视频奖（Honorable Mention）”
