健康160首页 ｜ 咨询 ｜ 挂号 ｜ 疾病 ｜ 资讯 ｜ 药房 ｜
下载APP

育儿基础：儿童肺炎支原体肺炎

罗宇元医生 发布于2023-11-05 23:24 阅读量3803
深圳市罗湖区人民医院

本文由罗宇元原创

小冯是一位5岁8月女孩，入院前6天无明显诱因出现发热，病初低热37.8℃，2天后体温最高39.7℃，给予退热药后体温可降至正常，但易反复，日均发热2-3次，4天前出现咳嗽，初为单声干咳，渐加重为阵发性连声咳，有痰不易咳出，咳剧时有呕吐胃内容物及黄色痰，伴鼻塞、流清涕，张口呼吸，无喘息、气促，无抽搐，无腹泻，无皮疹，昨天社康就诊查胸片提示右肺上叶炎症；血常规示：WBC:5.7×10^9/L，N:53%，L：37%，RBC：5.27×10^12/L，HGB：142g/L, PLT：233×10^9/L，CRP：4mg/。L胸部X线及肺部CT结果如下图：
入院后查了呼吸道病原体多重检测发现鼻病毒RNA阳性。肺炎支原体抗体均阴性。这个孩子的病情只是鼻病毒导致的吗？
结合孩子病情，我们认为需要进一步检查排除肺炎支原体感染，做了单独的咽拭子肺炎支原体DNA核酸检测及纤支镜肺泡灌洗查呼吸道病原体多重检查，结果肺炎支原体DNA均阳性。
结合上述病例特点，最终予支原体肺炎治疗后复查胸片结果如下：
最近儿童支原体肺炎住院患者明显增多。下面介绍儿童肺炎支原体肺炎有关知识。
1、什么是肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）？
指肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。多见于5岁及以上儿童，是我国社区获得性肺炎中最常见的类型。
2、什么是难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）？
肺炎支原体肺炎患儿使用大环内酯类抗生素正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学表现加重、出现肺外并发症者。
3、什么是大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）？
肺炎支原体肺炎患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的肺炎支原体肺炎。原因与肺炎支原体耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。
4、什么是危重症肺炎支原体肺炎？
又称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP, FMPP），患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症。
5、肺炎支原体肺炎患者有哪些症状？
  • 发热
  • 咳嗽
  • 喘息
  • 头痛
  • 流涕
  • 咽痛
  • 耳痛
  • 气促
  • 呼吸困难
  • 多系统受损（皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等）
6、肺炎支原体肺炎影像学有哪些特点？
  • 支气管血管周围纹理增粗增多
  • 磨玻璃样阴影
  • 斑片状阴影
  • 节段、大叶性实变影
  • 肺不张
  • 胸腔积液
  • 马赛克征象
  • 坏死性肺炎
7、如何进行病原学诊断？
  • 肺炎支原体培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。
  • 肺炎支原体核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。
  • 肺炎支原体抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5天出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particle agglutination，PA法） 是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，注意结合病例特点排除假阳性，
8、肺炎支原体肺炎可能有哪些并发症？
  • 塑形性支气管炎（plastic bronchitis, PB）；严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，当肺炎支原体肺炎患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。
  • 坏死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP)：主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。肺炎支原体肺炎患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。
  • 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）：当肺炎支原体肺炎患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。
  • 胸腔积液：多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病。出现血性胸腔积液时，应警惕肺栓塞。
  • 支气管哮喘急性发作：如肺炎支原体感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。
  • 混合感染：多见于重症及难治性支原体肺炎及疾病后期。可以混合腺病毒、合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等。
  • 其他系统并发症：如脑炎、急性播散性脑脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、心脏内栓塞、脓毒性休克、心肌炎、川崎病、免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、嗜血细胞综合征、弥散性血管内凝血、荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征、中毒性坏死性表皮松解症、肾小球肾炎、急性肾损伤、肝功能衰竭、关节炎、横纹肌溶解综合征等。
9、应跟哪些疾病鉴别？
  • 腺病毒肺炎：多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低。
  • 流感病毒肺炎：以流感流行季节多见。
  • 新型冠状病毒肺炎：主要依据流行病学和病原学检查鉴别。
  • 肺炎链球菌肺炎：白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。主要依据病原学检查。
  • 金黄色葡萄球菌肺炎：白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高，主要依据病原学检查。
  • 肺结核：肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。必要时进行PPD试验和γ干扰素释放试验。
10、重症肺炎支原体肺炎如何诊断？
符合下列表现中的任何一项应考虑重症肺炎支原体肺炎：
  • 持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；
  • 出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一：
  • 出现肺外并发症，但未达到危重症标准；
  • 静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。
  • 影像学表现以下情况之一者：（1）、单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；此种情况应注意塑性支气管炎及坏死性肺炎可能；(2)、单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。此种情况应注意过敏体质患者有喘息及气促，混合感染，容易呼吸衰竭，可遗留闭塞性细支气管炎。
  • 临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；
  • CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。
11、重症和危重症的早期预警指标有哪些？
  • 治疗后72小时持续高热不退；
  • 存在感染中毒症状；
  • 病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；
  • CRP、LDH、D-二聚体、谷丙转氨酶明显升高，出现的时间越早，病情越重；
  • 治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；
  • 存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；
  • 大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
12、肺炎支原体肺炎治疗原则有哪些？
  • 早期识别和治疗重症及危重症肺炎支原体肺炎。
  • 最佳治疗窗口期为发热后5-10天以内。
  • 病程14天以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。
  • 根据病情制定个体化治疗方案。
13、抗肺炎支原体肺炎的药物有哪些？
（1）、大环内酯类抗菌药物：为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
  • 阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程3天，必要时可延长至5天；轻症也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7天左右，间隔3-4天后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。
  • 克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10天左右。
  • 乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14 天。
  • 红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14天。
  • 罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14 天。
（2）、新型四环素类抗菌药物：是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药炎支原体肺炎具有确切疗效，用于可疑或确定的肺炎支原体耐药的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。一般疗程为10天。
  • 多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。
  • 米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。
（3）、喹诺酮类抗菌药物  是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物。18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
  • 左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7-14天。
  • 莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程7-14天。
  • 妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14天。
14、肺炎支原体肺炎的其他治疗措施有哪些？
  • 糖皮质激素治疗，主要用于重症和危重症患儿，CRP＞110 mg/L、LDH＞478 U/L或者整叶实变和肺不张的患儿，初始应用甲基泼尼松龙可增加至4~6 mg/(kg·d)甚至更大剂量，总疗程一般不超过14天。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
  • 静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗：合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症肺炎支原体肺炎或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1g/（kg.次），qd，疗程1-2天。
  • 预防性抗凝治疗：存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/(kg.次),qd-q12h，皮下注射，一般1-2周。
  • 混合感染治疗：根据混合感染性征决定。
  • 支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑性支气管炎的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。
  • 胸腔引流。
罗湖医院儿科亚专科门诊出诊医师及门诊时间安排
  1. 儿童哮喘  张进副主任医师 门诊时间  周二、周六上午
  2. 儿童神经  顾真海主治医师 门诊时间  周日下午
  3. 儿童内分泌遗传代谢  罗宇元副主任医师  门诊时间 周一、周三下午，周五、周日上午
  4. 高危儿门诊  袁什华副主任医师 周二、周六

预约方法，关注深圳市罗湖区人民医院公众号

预约儿科相关亚专科挂号就诊

罗湖区人民医院儿科嘉宾门诊部地址：

深圳市罗湖区友谊路47号 罗湖区人民医院1号楼 二楼儿科门诊；
咨询服务电话：0755-25650005转2209

注：文中部分图片、视频资料、内容的版权属于相关权利人所有，如有侵权，请联系作者修改或者删除（邮箱szlhyy@qq.com）。医学内容仅供学习参考，不能作为处方及治病就医依据。

参考出处：
相关疾病:
支原体肺炎