1.     病例摘要

付某，男，28岁，建筑工人，河南省信阳市人。

出诊时间：2018年12月6日。

主诉：婚后性生活正常、未避孕未育3年。

现病史：3年前结婚，性生活正常，未采取避孕措施，女方未怀孕，女方检查未发现异常。1年前，在广东某医院查精液分析提示少弱精子症，给予中成药等药物治疗，效果不佳，时有阴囊坠胀，久站后疼痛加重，休息则减轻。无腰痛、尿痛，无发热、乏力、食欲不振等。舌稍青紫，苔薄，脉弦细。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认外伤及手术史，无食物及药物过敏史。

个人史：生于河南省信阳市，久居本地，无长期外地居住史，无明显烟酒嗜好。

婚育史：25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，无子女。

家族史：父母，1姐健康状况良好，无与患者类似病症，无家族性遗传病史。

专科检查：中等身材，体型适中，男性第二性征明显，胡须喉结均正常。专科检查见阴茎、阴毛成人型，阴囊发育正常；包皮过长，左侧睾丸约10ml，右侧睾丸约12ml，质稍软，无触痛；左侧附睾头可触及直径约1.0cm的囊性物，轻度触痛。左侧附睾尾、右侧附睾头增大、质稍软，无触痛；双侧输精管可触及，粗细适中，无结节，无中断；左侧精索静脉Ⅲ度曲张，右侧精索静脉Ⅱ度曲张。

2.     辅助检查

精液分析：精液量4.5ml，PH值7.5,30分钟完全液化，精子密度18.6*106 个/ml，a=13.8%，b=9.4%，c=18.5%，d=58.3%。

彩超：前列腺及睾丸大小正常，双侧附睾头囊肿，双侧精索静脉曲张（左侧内径2.9/3.5mm，明显返流，大于1s，右侧内径2.3/2.8mm，明显返流，大于1s）。

精浆生化：未发现异常。

内分泌6项：未发现异常。

3.初步诊断

西医诊断：①男性不育症

少弱精子症

②双侧精索静脉曲张

              ③双侧附睾头囊肿

中医诊断：①无子病

②筋瘤

证型：肾虚瘀阻证

4.治疗方案

①行显微镜下双侧精索静脉结扎术；

②术后给予中医治疗：以以活血化瘀通络，养阴生精为主，方选桃红四物汤+五子衍宗丸加减。

思              

1.病例特点

①28岁男性，婚后3年性生活正常、未避孕未育，女方检查未见异常。

②时有阴囊坠胀，久站后疼痛加重，休息则减轻。无腰痛、尿痛，无发热、乏力、食欲不振等。舌稍青紫，苔薄，脉弦细。

③专科检查：左侧睾丸约10ml，右侧睾丸约12ml，质稍软，无触痛；左侧附睾头可触及直径约1.0cm的囊性物，轻度触痛。左侧附睾尾、右侧附睾头增大、质稍软，无触痛；双侧输精管可触及，粗细适中，无结节，无中断；左侧精索静脉Ⅲ度曲张，右侧精索静脉Ⅱ度曲张。

④精液分析：精液量4.5ml，PH值7.5,30分钟完全液化，精子密度18.6*106 个/ml，a=13.8%，b=9.4%，c=18.5%，d=58.3%。

⑤彩超：前列腺及睾丸大小正常，双侧附睾头囊肿，双侧精索静脉曲张（左侧内径2.9/3.5mm，明显返流，大于1s，右侧内径2.3/2.8mm，明显返流，大于1s）。

⑥精浆生化：未发现异常，内分泌6项：未发现异常。

2.诊断思路

①婚后3年性生活正常、未避孕未育，女方检查未见异常，符合男性不育症的诊断；

②精液分析：精子密度18.6*106 个/ml，a=13.8%，b=9.4%，c=18.5%，d=58.3%，提示少弱精子症诊断；

③专科检查：左侧睾丸约10ml，右侧睾丸约12ml，质稍软，无触痛；左侧附睾头可触及直径约1.0cm的囊性物，轻度触痛。左侧附睾尾、右侧附睾头增大、质稍软，无触痛；双侧输精管可触及，粗细适中，无结节，无中断；左侧精索静脉Ⅲ度曲张，右侧精索静脉Ⅱ度曲张。以及彩超：前列腺及睾丸大小正常，双侧附睾头囊肿，双侧精索静脉曲张（左侧内径2.9/3.5mm，明显返流，大于1s，右侧内径2.3/2.8mm，明显返流，大于1s）符合双侧精索静脉曲张、附睾头囊肿诊断；

④3年未避孕未育，时有阴囊坠胀，久站后疼痛加重，休息则减轻。无腰痛、尿痛，无发热、乏力、食欲不振等。舌稍青紫，苔薄，脉弦细，符合中医中医无子病及筋瘤中肾虚瘀阻证。

3.治疗方法

①于2018年12月7日在全麻下行显微镜下双侧精索静脉结扎术。手术经过如下：平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。取左侧外环口处作一2.5cm斜形切口，依次切开皮肤及皮下，寻及左侧精索，显微镜下打开精索鞘膜，见增粗迂曲精索内静脉12根，最粗者直径约3mm，最细者直径约0.5mm，显微镜下将上述曲张的精索静脉逐支游离并以5-0丝线双重结扎后切断，注意保护睾丸动脉及淋巴管，可见睾丸动脉2支明显搏动。静脉结扎完毕后还纳精索，查无出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭切口，4-0可吸收线皮内缝合。右侧同左侧，可见静脉11根，动脉2根，术毕。

②术后3天给予抗感染、支持对症治疗。

中医治疗

患者3年未避孕未育，时有阴囊坠胀，久站后疼痛加重，休息则减轻。舌稍青紫，苔薄，脉弦细。

中医诊断为无子病及筋瘤中肾虚瘀阻证。

精索静脉曲张术后1周，中医治疗以活血化瘀通络、温阳生精治则，一是治疗瘀血阻滞，通脉络，纠正阴囊坠胀不适症状并改善肾主生殖功能；二可以促进精子生成，提高精子活力，提高生育能力。方选桃红四物汤+五子衍宗丸加减。

1月后，患者复诊，阴囊坠胀不适感消失，查精液分析显示：精液量3.5ml，PH值7.5,30分钟完全液化，精子密度26.3*106 个/ml，a=12.5%，b=19.4%，c=23.5%，d=44.6%。以中药方继服。1个月后复诊，查精液分析显示：精液量4.5ml，PH值7.6,30分钟完全液化，精子密度58.7*106 个/ml，a=25.4%，b=30.2%，c=20.5%，d=23.9%。嘱患者继续服用前方1个月，用以巩固治疗。3个月后，患者报喜，其爱人已怀孕。