很多年前，还在读大学那会，方剂学中有一首方子，补中益气汤，甘温除大热，专治阴火上冲。那会儿怎么也不明白，什么是阴火。工作后十余年也领悟不多，只是记得补中益气汤可以甘温除大热，却很少运用，也不敢运用。

    近几年慢慢有所悟。脾胃论所说的阴火，我的理解就是脾胃亏虚，相火上冲无所制约，更通俗易懂的话就是“土不伏火”。

    火神祖师郑钦安《医理真传》指出：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉：如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。”郑氏用火与灰生动地解释了“伏火”的原理。另外，《医理真传》又明确指出：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越。”通过以上条文可知，导致“伏火”产生的直接原因是脾土太弱，土不制火。

    然而，火从何来？教科书告诉我们，肝、胆、肾、三焦内寄相火，源于命门，肝脏所出为雷火，肾脏所出为龙火。正常情况下，龙当潜于水中。肾脏阳虚水盛情况下，龙火变为妄动之火、上串之火，非热证也，亦非阴虚火旺，此当为阳虚水寒。

    由此可知，“伏火”源之肾水寒，龙火不得潜，浮阳上越，至脾土，土厚火可消，土薄上犯君火。

    既然阴火源于肾水寒，脾土弱，那么治疗当据此“甘温除大热”。大体而言，附子温热， “补先天命门真火”使土厚。配合甘草，如郑钦安云：“阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。”

    具体到方药，若水寒土厚，以温肾固肾为主，以潜阳封髓丹为法；若水寒土薄，脾肾皆虚，以附子理中汤温运脾阳；若水寒不甚，土薄脾虚，以补中益气汤培土。

    因此，甘温除大热需辩证准确方才有效，并非所有的阴火都可以用补中益气汤。

    附病案一则

    愈某，女，36岁，2024年3月17日就诊。

    主诉：反复口腔溃疡5年。

    病史：患者5年来反复出现口腔溃疡，近半年每周均有发作，此起彼伏，疼痛明显，影响进食及睡眠，痛苦不堪，到处求医，不同医生开具有维生素、各种清热解毒药物、华素片等，患者用后均无效果，平素畏寒，时有腹痛腹泻。患者经朋友介绍来本人处就诊。症见：口腔面颊、舌面均有散在溃疡，疼痛，口干，时有腹泻，尤其以进食寒凉下火食物药物后明显，伴有腹痛，怕冷，舌淡，苔白，脉沉。

    辩证：口疮（脾虚寒证）

    方药：附子理中汤加味

    具体：黑顺片12g，干姜6g，党参12g，炮姜6g，白术12g，炙甘草12g，茯苓15g，肉桂6g，砂仁3g。均为颗粒剂，开水冲服。7剂，日一剂。

    2024年3月24日复诊。诉口腔溃疡明显减少，偶有一处发作，疼痛明显减轻，无腹痛腹泻，舌淡，苔白，脉沉。效不更方，继服7剂。

    2024年4月14日复诊。患者诉无口腔溃疡再发。继服一周。后患者多次因咳嗽，心悸，气短等杂病就诊于本人处，均未诉口腔溃疡复发。最后一次就诊是2025年3月12日。