咯血是血从气管、肺部而出，与呕血有别。咯血多伴咳嗽、咯痰，往往咳时夹痰夹血，或咯鲜血，严重者会出现失血性休克或气管堵塞。

    《中医内科学》认为，咯血有热有虚。热为血热，迫血妄行，予黄芩泻白散等凉血；虚则为气虚不摄血，予归脾汤益气摄血。看起来颇似有理，然而临床效果多不佳。

    唐步祺注解《医理真传》阴虚门说：“笔者对治多种肺、胃虚寒病症，常用甘草干姜汤加味而获效。对治血症，无论其为血热妄行，或阴虚火动，或阳不统血，皆先选用甘草干姜汤加血馀炭，以止其血，然后才对症下药，屡屡获效。”

    初时不理解唐步祺所说。后细思《医理真传》论甘草干姜：“夫干姜辛温，辛与甘合则从阳化，干姜炮黑，其味即苦，苦与甘合则从阴化”、“又用以治拘急，治筋挛，治肺痿，治肠燥，取苦甘以化阴。阴血也，血能胜热，血能润燥，血能养筋也。”

    干姜在此，当为炮姜。炮姜与炙甘草，苦甘化阴，养血润燥，于血热迫血妄行之咯血，养血则能胜热。炮姜性本温，合甘草，又能温阳以统血。故唐步祺治疗咯血无论寒热皆以甘草干姜汤为基础，加收敛止血药，在予辩证寒热加减。

    近期本人照此思维，治疗一支气管扩张咯血患者，效果佳。

    患者曾某，男，29岁，2025年3月30日就诊。

    主诉：咯血一月余。

    现病史：患者支气管扩张症多年，平素时有咳嗽咯黄痰，时夹血。发作时多予卡络磺钠止血，配合抗生素，症状反复发作。平素怕冷，乏力，身体消瘦。一月前反复咯血，时咯血痰或鲜血，量时多时少，伴咳嗽、咯黄痰，自觉右侧胸部胀闷不适，不敢大声咳嗽。在外院就诊，服用止血药、抗生素效果不佳。现症见：咳嗽，咯黄痰，时夹血块或血痰，晨起口苦口酸，乏力，怕冷，大小便正常。舌淡，苔白，脉沉。

    辩证：咯血（阳虚不统血）

    治疗：温阳益气摄血

    方剂：附子理中汤、封髓丹、甘草干姜汤加味。

    方1：附片 30g(先煎)，姜炭 15g，血余炭 15g，桑白皮 15g，炮姜 30g，人参片 30g，炙甘草 30g，茯苓 30g，白术 15g，仙鹤草 30g，黄芪 60g，大黄炭 15g。

    先服此3剂，每日一剂，水煎服。取其急则治其标，先止血。

    方2：附片 30g(先煎)，芦根 30g，肉桂 15g(后下)，砂仁 15g(后下)，黄柏 10g，大黄炭 10g，桂枝 15g，炮姜 30g，人参片 30g，炙甘草 30g，茯苓 30g，白术 15g，仙鹤草 30g，黄芪 60g，炒麦芽 30g。

    上3剂后，服此7剂，每日一剂，水煎服。

    2025年4月13日2诊。诉稍咳嗽，已能大声咳嗽，胸闷不适明显减轻，无咯血，咯黄痰，怕冷、乏力、口苦减轻，舌淡，苔白，脉沉。效不更方，维持方2续服7剂。

    2025年4月20日3诊。患者诉无咳嗽、咯痰、咯血，无口苦，精神可，少许反酸，无畏寒，方2大黄痰减少为5g，余同前，续服7剂。

    按语：患者久患肺病，素有咳嗽咯痰，身体瘦弱，畏寒，实为“肺痿”。《金匮要略》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”对于此类寒性肺痿，治疗以温为主，尽管有黄痰，有口苦，咯血等热像，切不可清热凉血。