《伤寒论》作为中医经典著作，虽以“六经辨证”为核心，但在方剂配伍中确实存在涉及“十八反”禁忌的组方实例。这些配伍体现了张仲景在特定病机下的灵活用药思路，同时也引发了后世“十八反””禁忌是否绝对的讨论。以下是《伤寒论》中明确或可能包含“十八反”药对的方剂及相关分析：

1. 赤丸方（乌头与半夏配伍）

组成：茯苓、半夏、乌头、细辛、生姜、朱砂。

配伍禁忌：乌头反半夏，属于“半蒌贝蔹芨攻乌”的禁忌范畴。

应用背景：用于治疗寒饮内盛、阳气受阻的胸痹或腹痛证。张仲景通过配伍茯苓、细辛等药物，调和药性，降低毒性风险。

2. 附子粳米汤（附子与半夏配伍）

组成：附子、半夏、粳米、甘草、大枣。

配伍禁忌：附子（乌头类）反半夏，属“半蒌贝蔹芨攻乌”禁忌。

应用背景：主治腹中雷鸣、胸胁逆满的寒湿腹痛证。方中粳米、甘草等药物可能起到缓和毒性的作用。

3. 甘遂半夏汤（甘遂与甘草配伍）

组成：甘遂、半夏、芍药、甘草。

配伍禁忌：甘草反甘遂，属“藻戟遂芫俱战草”禁忌。

应用背景：见于《金匮要略》，用于治疗留饮欲去不尽的复杂病证。通过甘遂攻逐水饮，甘草调和药性，形成“相反相成”的配伍思路。

4. 小青龙汤加减方（附子与半夏配伍）

组成：麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、甘草、半夏、附子（后世加减方）。

配伍禁忌：附子反半夏。

应用背景：原方用于外寒内饮证，后世加减中可能加入附子以增强温阳化饮之力。此类配伍需严格把握剂量与煎服法。

争议与临床考量

1. 毒性控制：张仲景在使用反药时，常通过以下方式降低风险：

剂量控制：反药用量较小，如赤丸方中乌头仅用二两。

配伍调和：加入甘草、粳米等缓和毒性。

煎服法：强调久煎或分次服用，减少毒性成分释放。

2. 现代研究：

实验表明，乌头与半夏合煎可能增强毒性，但临床合理应用时（如制附子与法半夏），疗效显著且风险可控。

甘草与甘遂的比例若控制得当（如甘遂量大于甘草），可降低毒性，发挥协同作用。

结语

《伤寒论》中反药配伍的应用体现了“有故无殒”的用药原则，即在特定病机下，通过精准辨证和剂量控制，将反药转化为治疗疑难重症的有效手段。然而，现代临床仍需遵循药典规范，谨慎使用此类配伍，并加强药理与毒理研究以保障安全性。