问：17女孩，一直未来过月经。体重指数26kg/m2，乳腺发育Ⅴ级，痤疮明显，左乳房有2根长毛，肚脐下有多根长毛；肛查：外阴发育正常，阴毛浓密；探针探查阴道为6.5cm；B超子宫稍小，内膜0.7cm，双卵巢呈多囊样改变。性激素检查：E2141pmol/L，PRL 9.1ng/ml，FSH 6.73mIU/ml，LH 14.6mIU/ml，P 0.64nmol/L，T 0.69nmol/L。接下来该怎么治疗?
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一、闭经的诊断流程
在临床中对于闭经的诊断分为4大步。
第一步：通过病史、妇科检查和盆腔超声，首先除外生殖道性闭经。如果患者下生殖道性闭经、先天性无子宫或外生殖器性别不清，则不再往下进行第二步，可结合第三步性激素化验及染色体检查、MRI等其它相关检查来分析。
第二步：进行试验。包括：孕激素试验和雌孕激素试验（首先排除妊娠）。
孕激素试验（+）：表明生殖道正常，为Ⅱ型排卵障碍。如果孕激素试验阳性，则不再进行雌孕激素试验；如果阴性，则需要进行雌孕激素试验。
孕激素试验（-）、雌、孕激素试验（-）：表明下生殖道、子宫性闭经。
孕激素试验（-）、雌、孕激素试验（+）：表明生殖道、子宫正常，发生了低雌激素性闭经，为Ⅰ型和Ⅲ型排卵障碍。
注意事项：对于原发性闭经无第二性征发育（即低雌激素性闭经，包括Ⅰ型和Ⅲ型排卵障碍性疾病）的患者，原则上也是要进行孕激素试验、雌孕激素试验的。但是对于青春期性幼稚患者，如果雌激素增加过快，可影响身高的增长、影响子宫的最终发育及乳腺的发育和对称性。所以治疗起始雌激素应从小剂量开始，使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长。
第三步：基础生殖激素测定。根据性激素检查结果，结合临床表现及孕激素试验、雌孕激素试验来判断为几型排卵障碍。可见在进行闭经诊断时，性激素检查只排在第三步，所以在临床上对于闭经的患者，孕激素试验、雌孕激素试验更重要。
第四步：GnRH刺激试验，区别是下丘脑性闭经还是垂体性闭经。
因为下丘脑、垂体性闭经均为低雌激素性闭经，所以治疗方案是一样的，既需要补充雌激素，又需要补充孕激素，故这一步在临床上一般较少使用。
由于第四步一般很少使用，故我们的常规诊断记住前三步即可。对于原发性闭经诊断步骤一般有三步；而对于多数继发性闭经只需要两步（省略第一步）。
二、分析病例
1、孩子现在17岁，未来月经，首先明确诊断，满14岁无第二性征发育或者16岁有第二性征发育但是仍无月经来潮称为原发闭经，故患者目前诊断为原发闭经。
2、分析化验单:FSH 6.73mIU/ml，LH 14.6mIU/ml，E2 141pmoL/L，结合患者乳房已发育成熟,说明性腺轴已经启动了(因为如果性腺轴没有启动,则FSH、LH、E2，均很低)，患者乳房发育Ⅴ级,说明不缺少生理剂量的雌激素,按闭经的诊断流程，患者阴道、子宫发育正常，首先需要做孕激素试验，如果患者为孕激素试验阳性，则为II型排卵障碍，以后定期给予孕激素治疗。分析患者可能为多囊卵巢综合征引起的原发性闭经（PC0S患者中有一部分表现为原发闭经），但是我们此时不着急下多囊卵巢综合征的诊断，因为青春期患者，性腺轴刚刚建立，还未成熟，故此阶段可以出现稀发排卵或无排卵，并且此时存在生理性胰岛素抵抗，生长激素和胰岛素样生长因子-I分泌比较多，则会有高雄激素临床表现或生化表现，所以与多囊卵巢综合征难以鉴别。故我们不着急下诊断，但是大家要明白，不诊断并不等于不治疗，此时治疗方案都是一样的。
3、对于有正常月经周期的人来说，月经中期雌激素对LH、FSH产生正反馈作用，从而诱发排卵产生孕激素。但青春期的孩子性腺轴刚刚建立,还没有成熟，故雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而不能排卵，也就没有孕激素产生，进而导致月经紊乱。我们需要给这些孩子3~5年的时间让其性腺轴成熟，在此期间月经紊乱，对症使用孕激素调整月经周期即可。
4、这个孩子因为排卵障碍,可能的原因有性腺轴未成熟或多囊卵巢综合征或2者兼有，导致原发闭经，但是不管什么原因,都首先需要做孕激素撤退试验,肌注黄体注射液观察。如果孕激素撤退试验阳性，说明患者有生理剂量雌激素，而且下生殖通畅，以后每个月后半周期补充孕激素即可，为了改善高雄激素临床表现，在排除血栓的高危因素后，也可以使用短效复方口服避孕药治疗。
5、2016年我国青春期PCOS诊治共识中建议:复方短效口服避孕药作为青春期PCOS患者高雄激素血症、多毛和痤疮的首选治疗药物。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已经进入晚期（如乳房发育≥TannerIV级），亦可选用COC治疗，但在使用时，要注意其禁忌证。
三、目前治疗方案
1、给予黄体酮注射液20mg，每天1次，3-5天，停药后则会发生撤退性出血。
2、患者肥胖，需要减肥，改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重，减脂增肌。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，成为PCOS首要的治疗方案。
3、需要进行相关检查，了解患者是否存在胰岛素抵抗、糖耐量异常及其它代谢性疾病，如果存在，需要在调整月经周期的同时给予积极治疗。
4、以后可以每月后半周期给予黄体酮或地屈孕酮治疗；如果患者排除了血栓的高危因素,为了改善高雄激素临床表现，也可以使用复方短效口服避孕药治疗。
