我的卵巢为什么就老了？

最近接诊一位女士，32岁，见面第一句话：医生你给我看看这个报告对不对？递给我两张报告单：一张是性激素6项，基础FSH：11.97IU/L，一张是AMH：0.48ng/ml,（2023年1月）。

第二句话：几年前我的AMH：3点多，为什么现在是这样？

那我问她：还有没有近2年的AMH的验单？

患者：2年前检查是1.8左右；

回答：那如果这样的话，你的报告结果一般不会有问题，这代表你这两年的卵巢功能持续下降。最好再结合月经期的窦卵泡的数量来确诊。

问：为什么会这样呢？

答：根据你的情况来分析：还是和你的后天有很大的关系，比如：熬夜、生活不规律、情绪的波动，不良的饮食习惯。接触有毒的物质：比如铅、汞、杀虫剂等？

患者：这些我没有啊？

再问：有没有失眠等？

患者：睡眠不好。

医生：······

患者：听说做试管也不容易怀孕，我朋友都做了几次了还没有怀孕。

正巧也有一个和她类似的情况，刘女士，37岁，2022年6查AMH：1.24ng/ml，2023年2月查AMH：0.72ng/ml，窦卵泡仅有3-4个。自己也是怀疑是不是检查有误？怎么会这样？后来考虑不得不做助孕，为了提高卵子质量及提高卵巢的反应性，给予口服辅酶Q10、DHEA，VE，多维元素及补肾的中成药，一个月后4月份超排卵，获得4枚卵子，形成2枚优质胚胎，移植后10天早孕试纸测试弱（+），移植12天测试血HCG：300.8IU/L，获得妊娠。

那么：什么是卵巢储备功能减退（DOR）？为什么会出现这种情况呢？有没有可以避免的？如何治疗呢？我们下面慢慢来讲一讲。

一：定义

DOR是由于卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育能力下降，同时伴有抗苗勒管激素(AMH)水平降低、窦卵泡数(AFC)减少、基础FSH水平升高。DOR分为与高龄相关的生理性DOR和与年龄不相符的病理性DOR两类。

国内外对于DOR的治疗尚未达成共识。目前的治疗方法大多由医生根据临床经验，对有生育需求的患者，采用积极试孕或直接应用辅助生殖技术(ART)进行助孕治疗，在治疗周期中应用不同的控制性促排卵(COS)方案以及预处理药物(辅酶Q10、脱氢表雄酮、生长激素、中医药等)，但这些方法的治疗效果尚无定论，患者受孕率一般不足40%。

二：病因

目前关于DOR的病因不甚明确，可能的危险因素主要包括以下几个：

1.年龄：是DOR重要的相关因素。随年龄增加，卵巢的储备功能逐渐下降，当女性接近围绝经期时，将达到DOR的诊断标准，即生理性DOR。

2.遗传因素：是病理性DOR的重要原因，常伴有家族遗传倾向，尤其是性染色体异常的家族遗传，如脆性X综合征家族史。

3.医源性因素：包括生殖系统手术史、放化疗病史等。

4.自身免疫因素：自身免疫性疾病、自身抗体异常、细胞免疫失衡等均可导致卵巢损伤。

5.感染因素：细菌和病毒感染可能引起卵巢炎，导致卵泡数量和(或)质量下降，发生DOR。

6.环境因素：环境污染、毒物接触、电力及电磁辐射、吸烟均会损害卵巢功能。

7. 社会心理因素：也是引起DOR的重要因素。现代社会生活节奏加快，压力增加，生育期妇女长期处于紧张焦虑状态，可能影响卵巢功能，导致DOR。

三：DOR的临床表现

患者可能有以下一种或多种表现：

1.生育力减低：主要表现为不孕、受孕困难、易早期流产、反复流产、对Gn反应性不良、反复胚胎种植失败等。在DOR初期，仍然存在自然排卵，但患者每月妊娠概率由正常女性的20%～25%下降为5%～10%，而且容易发生自然流产和胎儿染色体畸变。

2.月经紊乱：DOR通常有规律的月经，但也可表现为各种月经紊乱，包括月经稀发或频发、经期延长或缩短、闭经、经量时多时少等。

3. 性激素缺乏或波动的相关症状：表现程度不一，与更年期症状类似，但一般较轻或不明显。

四：DOR诊断

DOR的诊断依赖于对卵巢储备功能的评价，但目前尚无理想的单一检测指标。本共识推荐使用AMH、AFC、基础FSH并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。

1.AMH：AMH<1.1 ng/ml提示DOR。

临床实践中应用AMH水平评估卵巢储备功能时，还要综合考虑可能影响AMH水平的因素，包括生理、病理、医源性因素、生活方式等[21]，如PCOS患者AMH水平偏高，而先天性下丘脑垂体性闭经、口服避孕药或二甲双胍、吸烟史等会导致AMH水平偏低。

2.AFC：两侧卵巢AFC<5～7枚，提示DOR。

AFC指月经第2～4天的双侧卵巢的卵泡(直径2～10 mm)数，与年龄、基础FSH呈负相关，是预测卵巢储备功能的另一较为可靠指标，检测方便、结果即时、成本低。但AFC的检测依赖操作者的技术与经验，受人为因素影响较大。

3.基础FSH和E2：连续两个月经周期的基础FSH≥10 IU/L提示DOR

基础E2不单独作为DOR的指标，但可有助于解释基础FSH而用于筛查DOR

4.年龄：35岁以上的女性如果积极试孕超过6个月仍未成功妊娠的，需要进行卵巢储备功能评估检测。

五：DOR治疗

鼓励女性适龄婚育，在最佳生育年龄妊娠、完成生育目标。对于DOR低风险的未婚未孕育龄期女性，并不推荐常规评估卵巢储备功能，以避免医疗资源浪费、增加患者的恐慌心理。有高龄、遗传、医源性等DOR高危险因素的女性，推荐评估卵巢储备功能，有条件的考虑卵巢生育力保存。已经诊断DOR的已婚避孕中的女性，通过科普宣传、鼓励解除避孕，根据年龄积极试孕3～6个月，仍未怀孕的，按不孕症处理。有生育要求、明确诊断DOR相关不孕的女性，可以考虑下面的治疗方法。

(一)一般保健指导1.健康的生活方式：规律作息，管理情绪，保持开朗、乐观、积极态度；适当锻炼，避免熬夜、久坐等；避免生殖毒性物质的接触，如吸烟等；健康合理饮食、粗细搭配，适当补充钙剂及维生素D等。2.控制体质量：女性体重超重或肥胖以及体重过轻与生育力的降低有关。

3.心理疏导：缓解患者的心理压力，告知DOR患者尤其是年轻患者，仍有排卵、自然妊娠的机会。对焦虑、抑郁等精神神经障碍的患者进行心理咨询指导和治疗及社会功能的康复训练。

4.避孕及性健康指导：对暂时无生育需求的患者需进行避孕及性健康指导、避免人工流产。和谐的性生活有利于患者身心健康，增进夫妻感情，促进家庭和谐。

(二)促排卵及辅助生殖技术治疗

推荐采用COS，即通过使用克罗米芬、来曲唑、Gn等药物刺激，改善卵子数量和质量，治疗后所获优势卵泡及妊娠率均显著升高。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。

(三)COS反应差(POR)、IVF-ET反复移植失败，考虑是DOR 引起的，推荐药物预处理

1.GH：对于有生育需求的DOR、胚胎质量低下、薄型子宫内膜以及反复种植失败的患者[47]，在ART过程中推荐提前添加GH 2 IU/d，连续3月进行预处理治疗，以促进患者卵巢功能、提高卵巢反应性、改善卵母细胞质量、增加子宫内膜厚度及容受性，进而改善妊娠结局。

2.脱氢表雄酮(DHEA)及辅酶Q10：DHEA及辅酶Q10可能改善DOR患者卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但证据尚不充分。

(四)中医药治疗(包括针灸)

补肾益肝中药对DOR患者有一定疗效，但仍需要大规模RCT研究以证实中医药和针灸的临床疗效以及中西医结合的临床疗效。

(五)性激素治疗(hormone therapy，HT)

DOR患者如出现月经紊乱或性激素缺乏相关症状，需进行HT，但是需要综合考虑DOR患者的年龄、症状和既往病史、禁忌证、慎用证等。接受该疗法的DOR患者在治疗期间应定期进行随诊。

参考文献

《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》生殖医学杂志，2022年4期