儿童及青少年精索静脉曲张
尹鉴淳
儿童及青少年精索静脉曲张并不少见。小孩得了精索静脉曲张，让家长非常紧张和忧虑。精索静脉曲张到底是一个什么样的疾病？到底是该观察还是手术？对于儿童及青少年精索静脉曲张权威的观点是什么呢？以下是欧洲泌尿外科协会小儿泌尿外科指南（2014版）关于“儿童及青少年精索静脉曲张”部分的摘译。
一、背景：
精索静脉曲张是由于静脉反流而导致的睾丸静脉的蔓状血管丛异常扩张。在10岁以下的男孩中并不常见，在进入青春期开始就变得越来越常见了。14％～20％的青少年患有精索静脉曲张，和成人的发病率相近。它常常是发生在左侧（78％～93％）。右侧的精索静脉曲张比较少见；常常只是在双侧精索静脉曲张时有发现，而很少只单独发生在右侧。
精索静脉曲张为什么在身体快速生长发育的时候出现原因还不是很清楚。因为热应力、雄激素减少、毒素物质的积累，精索静脉曲张导致细胞凋亡（指由基因控制的细胞自主的有序的死亡）。20％患有精索静脉曲张的青少年会有严重的损害，46％的患者有异常的影响。70％的II度和III度的精索静脉曲张的患者左侧的睾丸受影响而变小。一个近期的研究提示，在青春期后期的患者右侧睾丸也小于同龄正常人，单对比两侧睾丸大小变化也不一定能反映睾丸是否良好的。
有些学者报道在青少年时期进行精索静脉结扎术后睾丸的情况会逆转而发育。然而，这也许部分原因是在术后出现淋巴回流问题导致的睾丸水肿，表现为睾丸增大也说不准。
大约20％的青少年精索静脉曲张患者会有生育问题。不良影响随着时间而增加。如果进行了手术，精子的各个检验参数会有改善。
二、诊断
精索静脉曲张大多数是没有症状的，在这个年龄很少会引起疼痛。有时候是父母发现或孩子自己发现的，有时候是在医院常规检查的时候医生发现的。诊断主要就是依据站立的时候临床检查发现阴囊内有曲张、扭曲的静脉团，当Valsaval动作（深吸气后憋气并用力呼气）的时候静脉团更加明显。
精索静脉曲张可以分为3级“
I级：在Valsaval动作（深吸气后憋气并用力呼气）才能摸到曲张的静脉；
II级：可以摸到曲张的静脉；
III级：可以看到曲张的静脉。
在检查的时候应该同时触摸睾丸大小，看是否伴有睾丸变小。
在平卧和站立位通过超声多普勒可以看到静脉反流到蔓状静脉丛里。超声检查应包括睾丸容积以描述是否有睾丸发育不好。在青少年，和另一睾丸比较，睾丸容量下降大于2ml或20％就认为睾丸发育不好了。
三、治疗
手术干预是基于对精索静脉进行结扎或栓塞。结扎是在不同的水平面进行的：
经腹股沟（或腹股沟下）显微技术的结扎；
腹股沟上，开放或腹腔镜技术下的结扎。
前者的优势就是手术的创伤小；后者的优势是需要结扎的静脉数量少，而且精索动脉在腹股沟上有附属分支，更为安全（译者注：在腹股沟上一同结扎了睾丸动脉也很少会有睾丸萎缩发生）。
在结扎手术的时候，应该使用某些形式的放大设备（显微镜或腹腔镜），因为精索内动脉在内环水平直径是0.5mm。复发率常常小于10％。
保留淋巴管的精索静脉结扎术是为了防止鞘膜积液形成和睾丸增生形成，达到更好的睾丸功能。方法包括腹股沟下或经腹股沟显微镜、或者腹股沟上开放或腹腔镜的保留淋巴管手术。血管造影精索内静脉栓塞也可以达到这些要求；它逆行或顺行精索内静脉注入硬化剂。然而，虽然这个方法创伤小，也许不需要全麻，但它需要接受放射线辐射，而且技术可控性不好。现有数据提示手术失败主要是解剖上不能达到需要的血管和复发。
没有证据证明儿童或青少年时期手术会比以后再做手术在男科学角度有更好的治疗效果。儿童和青少年时期的精索静脉结扎术的推荐手术指征包括：
1．伴有睾丸发育不好的精索静脉曲张；
2．睾丸的情况影响了生育；
3．双侧可以触摸到的精索静脉曲张；
4．精液质量的病理性改变（在大龄青少年患者）；
5．有症状的精索静脉曲张。
当一旦有合适的正常睾丸数据，通过和正常睾丸比较，睾丸（左＋右）容积减少值应该是个有前景的指标。
精索静脉曲张比较大时，生理上或心理上引起不适，进行手术治疗也是可以考虑的。其他的精索静脉曲张应该观察，直到可以进行可靠的精液分析为止。
四、结论和建议
精索静脉曲张在进入青春期开始变得常见，大约14％～20％的青少年患有精索静脉曲张，他们之中20％的人会影响到生育。
精索静脉曲张在站立位检查，分为3级。卧位和站立位的超声多普勒可以诊断静脉反流。高达70％的II级和III级精索静脉曲张患者左侧睾丸容积变小，在青春期后期对侧右侧睾丸也许也会变小。
建议：
（一）有以下情况建议手术：
1．伴有睾丸发育不好的精索静脉曲张；
2．睾丸的情况影响生育；
3．双侧可以触摸到的精索静脉曲张；
4．精液质量的病理性改变（在大龄青少年患者）；
5．有症状的精索静脉曲张。
（二）进行手术结扎时应该使用某些形式的放大设备（显微镜或腹腔镜）。
（三）保留淋巴管的精索静脉结扎术可以防止鞘膜积液发生和睾丸增生的发生。