国家自然科学基金资助项目( 编号39430120)
作者单位: 610041 四川成都, 四川大学华西医院小儿外科(刘利君,彭明惺,唐学
阳) ;深圳市儿童医院(孙客) ;温州医学院附属第二医院(张敬东) ; 四川大学华西医学中
心药学院药化教研室(郑虎)
小儿废用性骨质疏松所致骨折的诊断和治疗
刘利君 彭明惺 唐学阳 孙客 张敬东 郑虎
骨质疏松是一种常见而又容易被忽略的代谢性骨病。近年来老年性骨质疏松已成为全世界关注的重要课题,但小儿废用性骨质疏松尚未得到足够的重视[ 1 ] 。其并发症2骨折已成为小儿骨科患儿康复的重要障碍。为了提高对小儿废用性骨质疏松症的警惕性,探讨如何正确诊断和及时治疗小儿废用性骨质疏松骨折,笔者对1992 年～2000 年我院收治的因各种骨关节疾病经手术长时期卧床后14 例出现废用性骨质疏松而致骨折的患儿进行了分析。
临床资料
一、一般资料
14 例患儿中原发病为先天性髋关节脱位11 例,化脓性髋关节炎后遗病理性脱位3 例。男2 例,女12 例,年龄在1岁11 个月～11 岁,分别闭合或开放复位,髋骨截骨,石膏固定卧床1～9 个月间发生骨折,其中10 例术后1～3 个月发生。14 例患儿中有16 个部位发生股骨骨折,其中5 处在股骨颈,1 处在股骨中上段,3 处在股骨中下段,7 处在股骨髁上。有1 例患儿先后发生双侧股骨髁上骨折,另1 例先后出现股骨颈和股骨髁上2 处骨折。
二、临床表现
有轻度外伤史者8 例,外伤包括行走、慢跑或坐凳子时不慎跌倒等,其中1例因关节活动受限,在接受关节授动术时发生骨折;否认有外伤史3 例,不详者3 例。不同程度长时间出现疼痛是最常见的主诉,局部压痛、功能受限是最常见的体征,此外还可表现局部肿胀;而患肢畸形及骨摩擦音、摩擦感少见。
X线片除可见明显骨折征象外,还可表现以下特点:骨折移位均不明显,股骨颈的骨折以嵌入多见,股骨颈处骨纹理排列紊乱,密度降低,部分骨小梁连续性中断;股骨干骨皮质不同程度变薄,骨小梁稀疏,呈毛玻璃状;跟骨X 线照片侧位片分级指数多为J hamaria Ⅰ～ Ⅱ级。双能X 线吸收法骨密度检测4 例用双能X 线吸收法检测骨密度,均确认为骨质疏松,骨矿含量下降40 %～50 %以上。
方法和结果
14 例患儿均采用骨牵引或皮牵引、石膏固定的非手术方法,治疗期间加用辅助药物治疗,如邦得林(羟乙膦酸钠)10 mg·kg - 1·d - 1间断使用,同时加用维生素D 和金维他口服直至骨折愈合、恢复正常活动和负重功能。所有患儿经2周～3 个月均骨性愈合,无畸形发生。1例8 岁双侧先天髋脱位患儿先后两次行髋关节手术复位,每侧手术后石膏固定期间分别发生股骨颈和股骨髁上骨折,第一次行单纯牵引、石膏固定治疗,骨折的愈合时间为5 周,第二次除皮肤牵引外,尚辅以前述药物治疗,仅用2 周即出现骨性愈合。
讨 论
废用性骨质疏松症是继发性骨质疏松的一种类型,它是肢体长期制动、废用、活动受限、停止全面负重导致骨矿含量下降的直接后果,是骨科领域中肌肉、骨关节损伤或手术后既常见又容易被忽视的并发症,属内科代谢性骨病。而骨折是废用性骨质疏松发展到严重程度的表现,又属外科处理的范畴。小儿处于生长发育期,骨量的丢失,不仅使骨密度下降,而且会导致小儿到达骨量峰值的时间延长,骨量峰值较正常人低,甚至引起患儿在老年时出现骨质疏松的危险性增加[ 1 ] ,因此值得高度重视。
一般认为长时间卧床将引起废用性骨质疏松,导致骨量减少,包括骨基质和骨矿物比例的减少,引起骨结构改变和骨强度的下降,当骨强度变得非常脆弱时,即使很小的外力亦可造成骨折。而骨量的多少可通过骨密度的测量得以反映。本组病例中X 线片发现,以代表骨量的骨皮质厚度有不同程度的降低;骨密度测量时,骨矿含量均下降40 %～50 %以上。均证明骨量丢失与骨折密切相关。
本组病例发现骨小梁稀疏,部分小梁连续性中断,跟骨X 线照片显示跟骨指数下降,均是骨结构改变的明显征象。有学者认为[ 2 ] ,骨组织的应力2应变特征,很大程度上取决于与负荷方向相关的骨微小结构的排列,这种结构的改变会导致骨生物力学强度的改变。而与骨量减少相比,骨小梁结构的改变,尤其是连续性下降对骨力学性能的影响更大。
小儿废用性骨质疏松所致的骨折有其临床特点: ①正常骨骼发生骨折时多为强大暴力所致,但骨质疏松时,骨强度随着骨矿含量的降低而下降,骨骼变得十分脆弱,往往轻微的外伤就可导致骨折,本组有3 例并无外伤史。与外伤性骨折产生的外力相比,这些外伤仅为骨折诱因而不是病因; ②肢体疼痛的性质和程度差异甚大,疼痛的时间较长,疼痛不仅发生在骨折后,也可发生在骨折前,但发生骨折后疼痛加重,骨折前发生疼痛的机制可能与X 线片尚不能发现的显微骨折和局部肌肉痉挛有关; ③与成年人骨质疏松所致骨折相比,骨折发生部位不同,老年人多为脊柱骨折、股骨颈骨折和前臂骨折,而小儿则均为股骨骨折,包括股骨髁上骨折、股骨颈骨折和股骨干骨折,发生骨折后明显畸形和移位者少见; ④X 线片除可见骨折征象外,还可见股骨颈骨纹理减少,排列紊乱,密度降低,股骨干皮质变薄,骨小梁稀疏呈毛玻璃状,部分小梁连续性中断; ⑤双能X线吸收法行骨密度测定则显示骨矿含量明显下降。因此,根据小儿废用性骨质疏松的病史以及骨折的临床表现和辅助检查,一般可作出正确诊断。
废用性骨质疏松性骨折发生后,是否行手术开放复位,目前尚有争论。本组14 例经保守治疗,均于2 周～3 个月内骨性愈合而无任何并发症发生。我们必须注意骨折是骨质疏松发展到严重程度的危险信号,如果将这种骨折与一般外伤性骨折等同对待,而不是从原发病骨质疏松的基础上去提高骨矿含量,恢复正常骨强度和骨结构,改善骨力学性能,将会使治疗缺乏针对性,直接影响到后期康复。而这种情况往往被外科医生所忽视。因此,首先应力争通过多种途径尽量减少骨矿含量的丢失,增加骨峰值。对长期卧床手术后患儿应加强饮食结构的调整和药物治疗,加强功能锻炼,预防废用性骨质疏松与骨折的发生。
本组患儿骨折后采用内外科相结合的综合治疗,取得了满意疗效,大大缩短了骨折愈合的过程。其中1 例先后发生双侧股骨骨折的患儿,采用内科药物治疗,其中用药物治疗的一侧较未用药物治疗的一侧,骨折愈合时间缩短了3 周。由此可见内外科综合治疗在此类骨折的重要性。
参考文献
1 Garrie Fassler AL ,Bonjour J P. Osteoporosisas a pediatric problem. Pediatric Clinics North America ,1995 ,42 :811.
2 葛宝丰,张幼林. 骨和关节软骨的生物力学特性. 见: 陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 主编. 实用骨科学. 北京: 人民军医出版社,1991. 32233.
(收稿日期:2002207202)