糖皮质激素（如甲泼尼龙、泼尼松等）及免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、雷公藤苷、火把花根等）治疗IgA肾病一直是医学家们关注和争论的焦点。
IgA肾病患者临床、病理表现和预后存在高度的异质性，而且目前病因和发病机制尚未明确，因而临床上治疗方案也没有统一的方案。其中IgA肾病究竟要不要使用激素呢？
现在把从前老旧的具有权威的具有代表性的研究翻一翻，拿出来看看。使用激素的理由在哪？依据在哪？有哪些值得我们借鉴和深思的？
其中最值得一提的是1999年和2004年发表的由意大利人Claudio Pozzi等的研究。这研究被许多专家及知名机构所引用。
这是一个临床随机对照的研究（RCT）。1987年~1995年在意大利7个肾科中心入选的86例患者，均肾穿刺的依据诊断为IgA肾病，排除继发性疾病（如肿瘤、狼疮等）。为蛋白尿在1~3.5g/d，肾功能正常（肌酐清除率>70ml/min）。治疗组43例予泼尼松0.5mg/(kg·d)，隔日口服，并且在治疗的第1、3、5个月初分别用甲泼尼龙1g/d静脉滴注冲击治疗3天，总疗程6个月；同时使用降压等支持治疗。对照组43例仅降压的支持治疗。观察终点有2个，第一个为血肌酐升高50%，第二个为血肌酐升高100%，以此作为肾脏生存率的比较。
结果显示：以第一个观察终点为参照的5年肾脏生存率治疗组为81%，对照组为64%，有统计学意义（P<0.048）；以第二个观察终点为参照的5年肾脏生存率治疗组为95%，对照组为72%，有统计学意义。更为重要的是作者对上述患者再随访至10年，进行了第二次分析。结果显示：10年肾脏生存率治疗组明显高于对照组（97% vs 53%）。随访期间尿蛋白降低，糖皮质激素治疗对不同病理分级的患者都有效。
该研究表明，对于肾功能正常，尿蛋白在1~3.5g/d的IgA肾病患者，糖皮质激素可以降低尿蛋白、保护肾功能，而且短期的治疗（仅6个月）能够使患者获得长期效益。
但由于当时条件受限，其研究有一些不足之处。首先研究的临床病例不多，也不是双盲试验，降压的治疗没说明降到什么血压水平，并未达到的目前指南推荐的水平。降压药较混乱，仅少数RAS阻滞剂，所以无法评估糖皮质激素是否在血压良好控制和足量RAS抑制剂使用下仍然保持这种效果。
即使如此，其结果仍给后人留下很好的参考依据，有待国际多中心，随机双盲、安慰剂对照临床试验进一步验证。
目前关于糖皮质激素在IgA肾病的应用，KDIGO指南建议：对于经过3~6个月最适合的支持治疗（包括使用ACEI或者ARB控制血压治疗）后尿蛋白仍然持续性地大于1g/d，而且GFR>50ml/min的病人，接受6个月的糖皮质激素治疗。还没有证据建议GFR<50ml/min的患者使用糖皮质激素。如果出现下列两种情况，建议尽早使用糖皮质激素。一种是临床表现诊断为肾病综合征和肾活检提示微小病变合并IgA肾病。另一种是新月体性IgA肾病。
当今医疗科技水平不断提高，新药、新方案、中西医结合治疗方案的应用不断涌现，在没有统一的治疗方案前，不会仅局限于糖皮质激素治疗IgA肾病。
除了免疫抑制剂外，还有一些靶向药物的应用。如抗CD20抗体（利妥昔单抗等）在SLE、RA、ANCA相关性血管炎中取得成功，现正在IgA肾病患者的III期临床验证中。针对在回肠末端靶向释放糖皮质激素（布地奈德，enteric budsonide）治疗研究中，已取得一定的效果。特异性阻断BAFF的药物Blisibimod已在SLE的治疗中取得良好的效果，正应用于IgA肾病患者试验中。还有减少产生自身抗体的fostamalinib药物。还有26s蛋白酶体的可逆抑制剂硼替佐米（bortezomib）。还有针对补体系统中凝集素途径的OMS721。还有诺华制药研发的针对补体系统B因子、C3的Iptacopan......
参考文献
[1]POZZI C,BOLASCO PG,FOGAZZI GB,et al.Corticosteroids in IgA nephropathy:a randomized controlled trial[J].The Lancet,1999,353(9156):883-887
[2]POZZI C,ANDRULLI S,DEL VECCHIO L,et al.corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy:long-term results of a randomized controlled trial.J Am Soc Nephrol.2004,15(1):157-163
[3]王海燕赵明辉主编.肾脏病学（第4版）[M].人民卫生出版社.2020年12月.
[4]KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ON GLOMERULAR DISEASES.PUBLIC REVIEW DRAFT.JUNE 2020.
[5]王晓,李晓宁,杨静,黄基立,徐翠玲等.实用肾脏病学与血液净化技术[M].吉林科学技术出版社.2017年9月.
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