支气管扩张是由多种疾病导致气道结构破坏的共同终点，其原因多种多样。作为疾病临床评估的一部分，仔细询问病史，寻找原发病因，进行病因鉴别诊断，不但有助于采取针对性的诊疗措施，而且可避免不必要的侵袭性、昂贵费时的辅助检查。即使经过全面检查，仍有大部分（约50%~70%）支扩患者无法明确病因，称之为“特发性支扩”。支扩的主要已知病因如下。
1. 既往下呼吸道感染：既往下呼吸道感染，尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染是支扩最常见的病因［13, 14, 15, 16, 17］，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎（包括细菌、病毒和支原体），部分患者会在感染后出现支扩症状。
2. 免疫功能缺陷：在欧美等地区，免疫功能缺陷是支扩较常见的病因。免疫缺陷分为原发性和继发性，常见的原发性免疫缺陷有低免疫球蛋白血症，如免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）亚群的缺陷（IgG2，IgG4）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）缺乏症、普通变异性免疫球蛋白缺乏症（common variable immunodeficiency，CVID）、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、特异性抗体产生功能下降等；常见的继发性免疫缺陷有长期服用免疫抑制药物、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等。发生严重、持续或反复感染的患者，尤其是反复肺炎、多部位感染或机会性感染者，应注意免疫功能缺陷的可能。
3. 遗传因素：一些先天性疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、纤毛功能缺陷（如原发性纤毛运动障碍，primary ciliary dyskinesia，PCD）、CF、巨大气管-支气管症、软骨缺陷等也会导致支扩。除支扩自身的临床表现外，常伴有其他系统症状。PCD患者多同时合并上呼吸道症状（嗅觉丧失、鼻窦炎、慢性扁桃体炎）及男性不育等。Kartagener综合征是其中的一个亚型，由支气管扩张、鼻窦炎、内脏反位三联征组成，具有家族遗传倾向，其父母可有近亲婚姻史。因此，对于支扩患者应详细采集病史，如呼吸道和全身症状，有无不育史及父母有无近亲婚姻史及支扩病史特征等。
4. 气道阻塞和反复误吸：儿童最常见的气道阻塞的原因是气道异物吸入，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。另外，毒性物质吸入可直接损害气道，改变气道结构和功能而出现支扩；吞咽困难或胃食管反流可导致反复误吸，也可能导致支扩。因此，对于支扩患者均应注意询问有无气道阻塞和误吸史。
5. 其他肺部疾病：相当一部分的变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）因反复痰栓阻塞而形成中心性支扩，是支扩的一种特殊病因，英国的一些研究显示ABPA是支扩较常见的病因之一［21］；ABPA患者存在CARD9S12N（caspase-recruitment domain family member 9）高频突变，这也是目前报道的ABPA发病机制中可能的基因基础。慢阻肺和哮喘常与支扩共同存在、互相影响，此类共患病患者呼吸道症状更明显，肺功能损害程度更严重，预后更差。支扩是非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria， NTM）肺病常见的易患因素，而NTM肺病也可导致支扩，二者孰因孰果至今仍未阐明［27］。弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）后期多合并有支扩的影像学表现。
6. 其他系统疾病：部分类风湿性关节炎（rheumatic arthritis，RA）患者胸部高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）检查发现支扩，因此RA被认为是支扩的可能病因之一。其他结缔组织疾病，如原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎、强直性脊柱炎等，这类患者中均有不同比例的支扩发生。有报道支扩与炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）具有相关性，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰症状时，应排查是否合并支扩。
支扩诊断标准包含典型的临床表现和影像学特征，需进行鉴别的疾病如慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺癌等。
七、治疗
支扩的治疗目的包括治疗潜在病因以延缓疾病进展和减少急性加重，改善症状，维持或改善肺功能，改善患者的生活质量。
（一）稳定期治疗
1. 气道廓清治疗：气道廓清治疗目的在于帮助患者有效的排痰，改善气道阻塞，控制咳痰症状，提高通气效率，保持或提高运动耐量。常见的气道廓清技术包括主动循环呼吸技术、自主或体位引流、胸部叩击振动等。目前这一方面国内则相对薄弱，临床常用的气道廓清治疗有体位引流、高频胸壁震荡。中国支扩人群的气道廓清治疗尚需更多的循证医学依据，目前也有使用支气管镜进行镜下定期廓清的探索。
2. 祛痰治疗：祛痰治疗在支扩的治疗中地位相当重要。
3. 长期抗菌药物治疗：近些年国内外有关支扩稳定期患者长期抗菌药物治疗的研究逐渐开展，为支扩患者的抗菌药物应用提供了循证医学证据。但目前的证据主要集中于欧美人群的临床试验结果上，亚洲人群数据罕见。长期抗菌药物治疗根据使用途径分为口服、吸入和静脉。（1）长期口服抗菌药物：大量研究证实，长期口服阿奇霉素或红霉素、克拉霉素可减少支扩患者痰量和急性加重次数，不良事件无明显增加，但胃肠道不良反应略有增加。长期小剂量口服大环内酯类药物可作为预防支扩患者反复急性加重（每年≥3次）的首选治疗，其机制可能是大环内酯类药物具有免疫调节作用。（2）长期吸入抗菌药物：吸入性抗菌药物由于可刺激气道产生支气管痉挛等严重不良反应，早年抗菌药物的吸入治疗被否定，近些年关于吸入性抗菌药物治疗支扩的研究有了新的进展，但仍存在争议。国内外大量研究证实了吸入性抗菌药物治疗支扩的有效性和安全性，特别是对有铜绿假单胞菌定植的患者，显示了其治疗前景。
4. 病原体清除治疗：国内支扩患者同样以铜绿假单胞菌定植最常见，考虑到国内抗菌药物吸入剂型尚未正式上市应用，因此，铜绿假单胞菌的根治推荐应用环丙沙星口服或左氧氟沙星口服或氨基糖苷类联合具有抗假单胞活性的β-内酰胺类药物静脉2周的治疗。
5. 手术治疗：一般来说，内科药物治疗有效的情况下不考虑外科手术治疗。外科治疗主要是支扩病变局限时行肺叶切除术，其适应证包括：（1）病变相对集中，而综合、规范的药物及非药物治疗长达1年仍难以控制症状者；（2）严重或频繁的急性加重，影响生活和工作者；（3）复发性难治性咯血，大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；（4）肿瘤远端阻塞所致的支扩；（5）局限性病灶，受损的肺叶段可能是败血症的一个来源，不切除可能导致肺组织进一步破坏。荟萃分析结果显示外科手术治疗可显著改善支扩患者症状，手术病死率低。
八、支扩的管理
支扩是慢性气道疾病，稳定期的管理是一个漫长的过程。临床医师应在定期监测患者疾病情况和评估治疗疗效的基础上，根据支扩分级管理方案做出调整，以维持患者的控制水平。
第一级：针对所有支扩患者的基本策略。治疗潜在的病因；气道廓清治疗，必要时肺康复治疗；酌情接种流感疫苗；急性加重时及时给予抗菌药物治疗；患者自我管理。
第二级：经过第一级治疗后，患者仍急性加重≥3次/年，建议重新评估痰微生物，考虑使用黏液活性药物，建议长期口服大环内酯类抗菌药物治疗。
第三级：经过第二级治疗后，患者仍急性加重≥3次/年，要视情况而定。可参考英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）支扩指南建议，每2~3个月给予静脉抗菌药物治疗，有条件的建议定期行支气管镜下廓清治疗。
患者教育也是支扩治疗的重要环节。支扩患者的依从性较差，这与患者的受教育背景、社会经济状况、医患沟通状况、求医欲、使用治疗的药物种类和治疗负担密切相关。教育的主要内容是使其了解支扩的特征和主要治疗手段，帮助患者及时识别急性加重并及早就医；上呼吸道病毒感染、疲劳、营养状态等均可加重支扩的临床症状。不建议患者自行服用抗菌药物；还应向患者解释痰检的重要性；定期随访对于了解患者的预后至关重要，建议临床医师通过制定个性化的随访及监测方案，及时对治疗方案进行优化调整。
