难治性肺炎包括两大类，一进展性肺炎，就是即使治疗24小时后，临床症状恶化，影像学提示肺部渗出增加50%，或者治疗72小时因呼吸衰竭需要机械通气。二是迁延不愈性肺炎，即起病时伴随发热，咳嗽咳痰呼吸困难等症状，肺部影像学表现为渗出或实变影，经抗感染治疗≥10天，临床症状无改善或者改善后再次恶化，或肺部影像学在起病12周内仍无充分吸收的肺炎。

难治性肺炎病因分析有两大类：

    1.是感染性疾病，治疗困难的原因有1.敌强我弱，致病菌毒力强，严重脓毒血症，甚至休克、呼吸衰竭，2.我弱，患者个人因素，有合并症，慢阻肺，心衰，糖尿病，免疫缺陷，慢性肾脏疾病，3.出现并发症，如肺脓肿，脓胸，4.治疗失败，抗生素未能覆盖病原谱，特别是耐药菌，或者所用抗生素组织穿透力不够，5.病原体是特殊病原体，例如结核，甚至耐药结核，真菌，放线菌等。

    2.非感染性因素。非感染性因素有很多。1.表现为肺炎型的肿瘤，2.血管炎相关的弥漫性肺泡出血，风湿结缔组织性疾病，药物相关的肺损伤，嗜酸性粒细胞相关的肺炎，肺栓塞，还有弥漫性肺疾病(可能会有发烧)，隐源性机化性肺炎，用抗生素治疗无效，持续不吸收。

当患者出现难治性肺炎时就需要寻找延迟吸收的因素：高龄，合并症，严重程度，特殊病原体。观察吸收速度是否合适，合适的继续同前治疗，吸收慢不吸收的，需要继续寻找少见病原体及明确是否是非感染性因素，通过Ct，实验室检查来确诊调整治疗。当无创检查无法明确，如果是肺实质病变可以气管镜检查，肺泡灌洗，吸痰或者活检，经CT引导下肺穿刺活检明确。如果是纵隔过支气管周围淋巴结肿大，可以考虑超声气管镜活检如果都不能确诊，则考虑开胸外科干预活检或者胸腔镜活检。

肺炎治疗3天无好转，需要复查胸部CT，痰涂片痰培养，双份血培养，尿军团菌抗原，如果有胸水，胸水细菌培养，还不能明确则气管镜检查。