7月3日中国首版CSCO免疫药物应用指南出炉，在中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOA）暨Best of ASCO大会上，来自山东第一医科大学第一附属医院肿瘤科的王俊教授解读了中国临床肿瘤学会（CSCO）2020版（首版）免疫检查点抑制剂临床应用指南。据中国的调查显示，免疫检查点抑制剂在我国临床实践处方瘤种以肺癌最多，其次为肝癌、黑色素瘤、结直肠癌、淋巴瘤。
期患者一线治疗。
一、无驱动基因突变的非鳞NSCLC
1.晚期患者一线治疗
I级推荐：
①帕博利珠单抗：用于PD-L1 TPS≥50%为1A类证据，用于PD-L1 TPS 1%-49%为2A类证据；
②帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类：1A类证据，对PD-L1表达无要求。
推荐证据如下：
PD-L1高表达（TPS≥50%）晚期非鳞NSCLC患者一线治疗使用帕博利珠单抗的推荐是基于KEYNOTE-024研究结果。这项III期结果显示，帕博利珠单抗组的中位无进展生存期（PFS）较传统化疗延长了4.3个月（10.3 vs 6个月，P<0.001），随后分别在国内外获批适应证，开启了晚期NSCLC一线免疫治疗新时代。 帕博利珠单抗组的总生存期（OS）也优于化疗组。在安全性方面，帕博利珠单抗的3-5级治疗相关不良事件（AEs）发生率也低于化疗。该研究成功后，研究者进一步将人群从PD-L1高表达扩大到PD-L1阳性（TPS≥1%）患者。在KEYNOTE-042研究中，帕博利珠单抗 vs 化疗一线治疗PD-L1阳性人群达到了OS主要研究终点，两组中位OS为16.7 vs 12.1个月（P=0.0018）。亚组数据显示，TPS 1%-49%人群中并未获得阳性结果，意味着帕博利珠单抗的疗效与化疗无统计学差异，因此被CSCO指南作为2A类证据的推荐。另外，帕博利珠单抗+化疗在非鳞NSCLC一线治疗的推荐是基于KEYNOTE-189研究结果。该III期研究纳入了未经治的EGFR/ALK阴性晚期非鳞NSCLC患者，结果显示，相比化疗组，免疫+化疗组取得了PFS（9 vs 4.9个月）及OS（22 vs 10.7个月）的显著延长。在安全性方面，两组3级及以上治疗相关AE发生率相似（67.2% vs 65.8%）。帕博利珠单抗联合化疗的推荐用法不受到患者PD-L1表达高低的限制。
CSCO指南的晚期NSCLC一线治疗中还推荐了PD-L1单抗阿替利珠单抗+抗血管生成药物贝伐珠单抗+化疗。该推荐是基于IMpower150研究结果。该研究纳入了未接受过治疗的晚期非鳞NSCLC患者，分为三组：阿替利珠单抗+化疗（A组），阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+化疗（B组）和贝伐珠单抗+化疗（C组）。
结果显示，四药联合（B组）的中位OS较C组有明显提升，为19.5 vs 14.7个月（HR 0.80，P=0.01）；B组的中位PFS显著优于C组，为8.3 vs 6.8个月（P<0.0001，HR 0.59），且两组的3级及以上治疗相关AE发生率相似。在IMpower130研究中使用阿替利珠单抗+化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）vs 化疗一线治疗晚期NSCLC，阿替利珠单抗+化疗组也展现出PFS及OS获益，因此也获得指南推荐。晚期非鳞NSCLC的一线治疗推荐就是国产PD-1单抗卡瑞利珠单抗联合化疗的方案。该推荐是基于OA04.03研究结果。这项III期研究结果显示，相比化疗，卡瑞利珠单抗+化疗组显著延长了PFS（主要研究终点），独立影像学评审中心评估的中位PFS为11.3 vs 8.3个月（HR 0.61，P=0.0002）。此外，卡瑞利珠单抗+化疗组的客观缓解率（ORR）也优于化疗组，为60% vs 39.1%。
近日，卡瑞利珠单抗+化疗的NSCLC适应证也已经获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，对此王俊教授表示，未来CSCO指南也会将其列为I级推荐方案。
II级推荐：
①阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗：1A类证据，对PD-L1表达无要求；
②阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂：1A类证据，对PD-L1表达无要求；
③卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂：1A类证据，对PD-L1表达无要求。
2.晚期患者二线治疗
I级推荐：
①纳武利尤单抗：1A类证据。
II级推荐：
①帕博利珠单抗：限PD-L1 TPS≥1%，1A类证据；
②阿替利珠单抗：1A类证据。
3.局部晚期的巩固治疗
I级推荐：
①同步放化疗后使用度伐利尤单抗，为1A类证据。在2018年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上，PACIFIC研究以惊艳的数据首次亮相，为局部晚期NSCLC患者带来全新的治疗模式。该III期研究纳入了经同步放化疗后疾病稳定或缓解的不可手术切除III期（局部晚期）NSCLC患者，使用PD-L1单抗度伐利尤单抗进行巩固治疗1年。结果显示，相比安慰剂组，度伐利尤单抗组显著延长了中位PFS（16.8 vs 5.6个月）及OS（未达到），3年OS率达到57%（安慰剂组为43.5%）。
4，可手术切除患者的新辅助及辅助治疗
指南未作推荐。不过，新辅助治疗是近年来全球免疫药物火热研究的新领域，目前已有多项研究公布了不错的初步研究结果，如NADIM研究、NEOSTAR研究、LCMC3研究等。
二、驱动基因突变阳性的非鳞NSCLC
驱动基因突变在中国NSCLC患者中高发，尤其是EGFR突变和ALK融合/重排。对于这部分患者的治疗，应该首选靶向药物。在CSCO指南的注释中强调，从目前已有的研究来看，并不支持驱动基因阳性晚期NSCLC患者一线使用免疫治疗。
现有的多项研究显示，这类患者使用免疫治疗的效果不佳，并且免疫治疗联合靶向药的毒性较大，患者耐受性欠佳。不过，免疫治疗并非绝对不可用于驱动基因突变阳性患者。王俊教授表示，KEYNOTE-789研究结果将给我们带来进一步的答案，值得期待。另外，IMpower150研究亚组分析结果显示，对于EGFR突变阳性患者，在联合上抗血管生成药物后，阿替利珠单抗+化疗能带来OS获益。不过，目前我们还需要更多的研究证据来给出结论。
三、鳞状NSCLC
鳞状NSCLC患者缺乏可靶向治疗的驱动基因，因此免疫治疗对于这类人群非常重要。根据CSCO指南推荐，晚期鳞状NSCLC一线、二线治疗，局部晚期NSCLC公布治疗的免疫药物推荐大部分与非鳞NSCLC的推荐相似。
1. 晚期患者一线治疗
I级推荐：
①帕博利珠单抗：用于PD-L1 TPS≥50%为1A类证据，用于PD-L1 TPS 1%-49%为2A类证据；
②帕博利珠单抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类：1A类证据，对PD-L1表达无要求。
II级推荐：
①阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗：1A类证据，对PD-L1表达无要求；
②阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂：1A类证据，对PD-L1表达无要求；
③卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂：1A类证据，对PD-L1表达无要求。
在晚期鳞状NSCLC的一线治疗推荐中，与非鳞NSCLC不同的是帕博利珠单抗联合方案所使用的化疗药物为紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类。这是基于KEYNOTE-407研究的设计方案。该III期研究结果显示，与化疗组相比，帕博利珠单抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类组延长了中位OS（15.9 vs 13.1个月）和中位PFS（8 vs 5.1个月）
2.晚期鳞状NSCLC的二线治疗与非鳞NSCLC相似。
I级推荐：
①纳武利尤单抗：1A类证据。
II级推荐：
①帕博利珠单抗：限PD-L1 TPS≥1%，1A类证据；
②阿替利珠单抗：1A类证据。
晚期鳞状NSCLC的二线治疗与非鳞NSCLC相似。
3. 局部晚期的巩固治疗
I级推荐：
①同步放化疗后使用度伐利尤单抗，为1A类证据，与非鳞NSCLC的推荐相同。
