支气管扩张症是伴气道扩张和支气管壁增厚的慢性咳嗽和每日咳黏痰的综合征。多种疾病与支气管扩张的发生有关，但均需存在感染性损害且通常也需存在引流受损、气道阻塞和/或宿主防御缺陷。
在非囊性纤维化(cystic fibrosis, CF)支气管扩张症的广泛病因中，仅少数可经直接治疗改善，如某些免疫缺陷、非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacterial, NTM)感染、变应性支气管肺曲霉病。而支气管扩张症的治疗旨在控制感染、减轻炎症和改善支气管清洁状况[1,2]。手术切除受累区域可能对特定患者有用。
本文将总结支气管扩张症的治疗。CF的诊断和治疗及支气管扩张症的临床表现和诊断将单独讨论。(参见“囊性纤维化的临床表现和诊断”和“囊性纤维化：肺部疾病治疗概述”和“囊性纤维化：肺病的抗生素治疗”和“成人支气管扩张的临床表现和诊断”)
治疗基础疾病
对于支气管扩张的多数病因，治疗基础疾病是不可能的，因为支气管扩张是既往损伤或感染(如重症肺炎)引起瘢痕的表现，或是持续性分泌物清除障碍(如原发性纤毛功能障碍)的结果，而该问题无特异性治疗。然而，某些疾病是可控制的，以防导致进一步瘢痕形成。支气管扩张症基础病因的评估和诊断将单独讨论
如下疾病的特异性治疗可预防支气管扩张的进展：
虽然NTM感染可能是支气管扩张症患者的机会性感染，但也可能是支气管扩张的原发病因。NTM感染通常需进行治疗，以免发生进一步肺损伤。(参见“HIV阴性患者非结核分枝杆菌感染概述”和“成人鸟分枝杆菌复合体肺部感染的治疗”)
某些原发性免疫缺陷可通过静脉内或皮下注射从人混合血浆中提纯的免疫球蛋白进行治疗，分别称为静脉用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)和皮下注射免疫球蛋白(subcutaneous immunoglobulin, SCIG)。这些制品的使用将单独讨论。(参见“免疫球蛋白治疗原发性免疫缺陷”)
治疗吞咽困难引起的反复误吸或重度胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)伴误吸可能有助于预防支气管扩张的进展。(参见“口咽性吞咽困难：临床特征、诊断和治疗”和“成人难治性胃食管反流病的概述”)
在变应性支气管肺曲霉病中，中央支气管扩张是机体对气道曲霉菌定植产生炎症反应导致的，应使用糖皮质激素和抗真菌剂进行治疗。(参见“变应性支气管肺曲霉病的治疗”，关于‘治疗’一节)
治疗风湿性或其他炎性基础疾病(例如类风湿关节炎、炎症性肠病和结节病)有望阻止支气管扩张的进展，但尚未得到证实。(参见“类风湿关节炎相关肺部病变的概述”，关于‘支气管扩张’一节和“炎症性肠病的肺部并发症”，关于‘气道受累’一节和“肺结节病的治疗：糖皮质激素初始治疗”)
对于气管支气管巨大症引起症状性支气管扩张的患者，放置支架或进行气管支气管成形术以维持气道通畅和改善分泌物清除可能有益。(参见下文‘气管支气管巨大症的气道稳定’和“成人气管软化症和气管支气管软化症”，关于‘治疗’一节)
急性加重的治疗
支气管扩张症患者的细菌病原体和炎症负担较高。抗生素治疗可减少细菌负荷及气道和全身炎症介质[1]。应根据症状变化(而不是任何特定的实验室检查特征)判断患者是否急性发作。咳痰增多、痰液黏性增加、颜色加深通常预示急性细菌感染，感染可能伴乏力、呼吸急促、胸膜炎性胸痛或咯血。患者通常无发热、寒战等全身性症状[3]。在给予抗生素前，应收集痰液进行革兰染色和培养。对于存在呼吸窘迫或全身性症状的患者，应进行胸片检查以排除气胸或肺炎的可能性。痰弹性酶是一种新的候选生物标志物，可能预示疾病加重且与抗生素治疗效果有关[4]。
病毒感染也可能促进支气管扩张症急性加重。一项为期1年的研究纳入了119例支气管扩张症患者，与稳定状态相比，急性加重期取鼻咽拭子和痰标本进行PCR检测更常检出呼吸道病毒序列，包括冠状病毒、鼻病毒和流感病毒[5]。此外，与病毒阴性状态相比，炎症标志物更常与病毒阳性状态有关。由于病毒与临床表现无关联，病毒的影响尚不明确。
支气管扩张症患者的定植菌群与慢性支气管炎患者稍不同。在支气管扩张症中，常分离出的病原体包括流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，尤其是黏液型)，肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)不那么常见[6,7]。之前的抗生素疗程越多，感染耐药菌的可能性越高。如果检出铜绿假单胞菌(尤其是患者之前进行过若干疗程抗假单胞菌药物治疗)，经常需静脉内使用抗生素。
口服抗生素治疗 — 多数不发热、临床情况稳定的支气管扩张症急性加重患者可进行口服抗生素治疗。支气管扩张症急性加重的初始口服抗生素选择通常根据既往痰细菌学检查结果、既往方案的成功或失败史，以及患者是否对抗菌药过敏。
无痰培养结果─对于无痰培养信息的患者，氟喹诺酮类药物(如左氧氟沙星、莫西沙星)是合理的广谱治疗方案。
痰培养生长出敏感菌–对于痰培养未见β-内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌或假单胞菌(Pseudomonas)的患者，根据上述典型的定植状况，合理的初始抗生素选择包括阿莫西林(500mg，一日3次)或大环内酯类。也可选择其他抗菌谱相似的抗生素。可根据治疗效果及痰培养和敏感性结果调整初始抗生素的选择。
痰培养生长出β-内酰胺酶阳性细菌─如果存在卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)或产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌，可选择的抗生素包括阿莫西林-克拉维酸、第二或第三代头孢菌素、阿奇霉素或克拉霉素、多西环素或氟喹诺酮类[8]。(参见“Moraxella catarrhalis infections”, section on ‘Treatment’和“流感嗜血杆菌感染的流行病学、临床表现和治疗”，关于‘治疗’一节)
痰培养生长出敏感型假单胞菌–应充分重视痰液铜绿假单胞菌的毒力。痰液检出铜绿假单胞菌提示死亡、病情加重和住院事件增多[9-11]。如果已知患者的气道感染假单胞菌属，初始抗生素选择取决于分离出的病原体对抗菌药物的敏感性。如果已知病原体对喹诺酮类无耐药，通常选择环丙沙星(500-750mg，一日2次)[8]。
由于铜绿假单胞菌往往出现耐药性，而可供使用的口服药有限，目前已有研究对在口服环丙沙星的基础上加用吸入型妥布霉素溶液(tobramycin solution, TS)的效果进行了评估。一项多中心试验将53例已知感染铜绿假单胞菌的支气管扩张症加重的患者随机分为环丙沙星加吸入型TS组或环丙沙星加安慰剂组，治疗持续2周[12]。与单用环丙沙星相比，环丙沙星加吸入型TS未改善临床结局，但该组患者痰液中假单胞菌的密度明显降低。吸入型TS加环丙沙星组的哮鸣更多。
根据目前的资料，不能推荐吸入型抗生素气雾剂(如TS)单用或联合环丙沙星治疗支气管扩张症加重。一些雾化抗生素可能有助于预防病情加重。(参见下文‘吸入型抗生素’)
疗程─最佳疗程尚不明确。根据临床经验，倾向于对首次或少数几次病情加重的患者进行10-14日疗程的治疗[13,14]。2017年发布的欧洲呼吸学会(European Respiratory Society, ERS)指南根据专家共识建议抗生素疗程为14日，但该指南指出尚未与更短和更长疗程直接进行比较[2]。如果患者的初始抗生素治疗失败或短期内症状反复发作，应根据痰培养和敏感性结果选择抗生素。
静脉内治疗
痰培养生长出耐药型假单胞菌–常用于治疗耐药型假单胞菌的非喹诺酮类抗生素需静脉内给予。有关静脉用抗生素治疗耐药型假单胞菌导致的病情加重的内容将在下文讨论，也将单独讨论。(参见“铜绿假单胞菌感染的抗生素治疗原则”，关于‘具有抗假单胞菌活性的抗生素’一节)
住院–对于具有如下特征的病情加重的患者，初始应选择住院治疗：呼吸频率增加至大于等于每分钟25次、低血压、体温大于等于38℃、低氧血症(脉搏血氧饱和度＜92%)或口服抗生素后无改善(且无家庭静脉内治疗的条件)[8]。与门诊治疗一样，在开始使用抗生素前，应收集痰标本进行细菌学培养。发热大于等于38℃或有呼吸窘迫证据的患者应进行血培养。
如果患者由于已知气道感染对口服喹诺酮类耐药的假单胞菌(而非病情严重)而入院开始静脉内抗生素治疗，初始抗生素选择应根据培养的敏感性结果和患者对抗生素的过敏史。
如果无痰培养结果，应按当地抗生素耐药现状和近期抗生素治疗效果经验性选择抗生素。例如，如果患者口服喹诺酮类无效，在等待最新培养结果的过程中，应使用覆盖耐药型假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗生素。
对于单一还是双联(如β-内酰胺类加氨基糖苷类)抗生素方案更适合治疗铜绿假单胞菌引起的支气管扩张症急性发作，目前尚存争议[8]。一篇meta分析汇总了在CF患者中评价该问题的研究，未确定哪种治疗更好[15]。我们通常使用单一药物，例如抗假单胞菌的青霉素、头孢他啶或氨曲南，除非患者病情危急而考虑可能存在早期假单胞菌肺炎。在后一种情况下，我们通常加入另一药物，如氟喹诺酮类、氨基糖苷类。氨基糖苷类不应单独使用。有关假单胞菌肺炎单药与双联疗法及抗生素选择和用法用量的问题将单独更详细的讨论。(参见“铜绿假单胞菌肺炎”，关于‘治疗’一节和“铜绿假单胞菌感染的抗生素治疗原则”，关于‘抗生素联合治疗’一节)
抗生素气雾剂单独使用或与静脉内治疗联用均无作用。
使用氨基糖苷类抗生素需仔细控制剂量和严密监测，以免肾毒性或耳毒性。(参见“胃肠外氨基糖苷类抗生素的用法用量”)
疗程和方案调整–一旦患者的病情已稳定且已获得初始培养结果，抗生素方案可采用最有效/毒性最低的方案。对于感染耐药菌(如，铜绿假单胞菌)或需静脉用抗生素的患者，首选14日疗程[8]。
清理气道–如下所述，住院治疗应关注气道清理方法(表 4)。(参见下文‘气道清除治疗’)
非典型病原体 — 鸟分枝杆菌复合体(mycobacterium avium complex, MAC)和曲霉菌是两类尤其棘手且难以根除的病原体。
鸟分枝杆菌复合体 — MAC指鸟分枝杆菌(M. avium)或胞内分枝杆菌(M. intracellulare)这两种NTM之一引起的感染。MAC和其他NTM常隐匿于损伤的肺组织和支气管扩张的气道，目前越来越多认识到这是支气管扩张的病因。有关肺部MAC和其他NTM的治疗将在别处详细讨论。(参见“成人鸟分枝杆菌复合体肺部感染的治疗”和“非结核分枝杆菌的微生物学”)
曲霉菌 — 变应性支气管肺曲霉病是哮喘患者中央型支气管扩张的病因，也可在其他原因引起支气管扩张的患者中发生。对血清总IgE水平高于1000U/mL(＞2400ng/mL)的变应性支气管肺曲霉病患者，常规初始治疗是口服泼尼松0.5-1mg/(kg·d)，持续2周，之后改为隔日1次，在3-6个月期间逐渐减量至停药。对于需相当大剂量糖皮质激素的患者，可加用抗真菌药(如伊曲康唑或伏立康唑)治疗16周。(参见“变应性支气管肺曲霉病的治疗”，关于‘治疗’一节)
预防病情加重
频繁加重是未来加重的最有力预测因素，可增加住院事件、降低患者生存质量和增加死亡率[16]。滞留的脓性分泌物和相关炎性细胞及介质，是支气管扩张症中气流阻塞、气道损伤和加重的重要原因[17]。因此，预防性治疗的基础是选择性使用抗生素以减少微生物负荷和清除分泌物。如果患者反复加重(例如一年2-3次或更多)，我们建议根据痰培养结果长期使用大环内酯类或吸入型抗生素治疗(将在下文介绍)，这与ERS指南一致[2]。
虽然目前没有充分数据支持对支气管扩张症患者常规使用黏液溶解药物或气道湿化治疗，但我们建议所有支气管扩张症患者接受定期胸部理疗。
抗生素 — 目前已有研究评价了多种抑制性或预防性抗生素方案减少加重次数和预防进一步肺功能下降的作用。尚未开展研究来指导在这种情况下是选择口服、还是吸入型抗生素[18]。ERS指南支持采用一种实用的抗生素选择方法[2]。
慢性铜绿假单胞菌感染是一个难题；铜绿假单胞菌往往在损伤(如支气管扩张)的气道中驻留，这很可能是由于其可产生毒力因子，并可通过群体信号和产生生物膜避开免疫防御。假单胞菌也可与气道上皮层和囊性纤维化跨膜传导调节因子(cystic fibrosis conductance regulator, CFTR)蛋白发生不利的直接相互作用[19]。(参见“囊性纤维化的遗传学和发病机制”，关于‘慢性肺部感染’一节和“铜绿假单胞菌感染的流行病学、微生物学和发病机制”，关于‘囊性纤维化中的慢性感染’一节)
与流感嗜血杆菌定植的患者相比，慢性铜绿假单胞菌感染患者的生存质量(quality of life, QOL)指数降低、CT显示的支气管扩张更广泛、肺功能下降加速、住院次数增加[20,21]。因此，经常尝试减轻铜绿假单胞菌感染的负担。
大环内酯类 — 支气管扩张症反复加重(每年2-3次或以上)的患者，如果未感染铜绿假单胞菌、感染铜绿假单胞菌但不能使用吸入性抗生素，或使用吸入型抗生素后仍加重，我们建议与ERS指南一致，采用大环内酯类进行预防性治疗[2]。长期小剂量使用大环内酯类抗生素似乎不仅具有抗菌作用[22]。研究者提出了多种其他机制解释观察到的益处，包括：减少革兰阴性高毒力病原体(如铜绿假单胞菌)周围的生物膜、防止中性粒细胞汇集、稳定核膜和细胞膜、促进胃排空(可降低胃酸反流的可能性)。目前已发现一日1次或一周3次使用大环内酯类可有效治疗CF。(参见“囊性纤维化：肺部疾病治疗概述”，关于‘阿奇霉素’一节)
3项多中心随机试验显示，在非CF支气管扩张症患者中，与安慰剂相比，大环内酯类降低了急性加重率。
EMBRACE试验(Effectiveness of Macrolides in patients with Bronchiectasis using Azithromycin to Control Exacerbations)将141例过去1年内支气管扩张症至少加重1次的患者随机分为口服阿奇霉素500mg或安慰剂，一周3次，持续6个月[23]。与安慰剂相比，阿奇霉素减少了病情加重(RR 0.38，95%CI 0.26–0.54)。然而，两组肺功能和生活质量(quality of life, QOL)的差异无统计学意义。
BAT试验(Bronchiectasis and Long-term Azithromycin treatment)纳入了83例过去1年内非CF支气管扩张症至少加重3次的患者，将其随机分配至每日使用阿奇霉素250mg或安慰剂，持续12个月[24]。阿奇霉素组的中位加重次数为0，安慰剂组为2。安慰剂组和阿奇霉素组至少加重1次的患者分别为32例和20例(HR 0.29，95%CI 0.16-0.51)。然而，阿奇霉素组耐阿奇霉素病原体的定植率为88%，安慰剂组为26%。阿奇霉素组的腹痛和腹泻更常见。
BLESS研究(Bronchiectasis and Low-dose Erythromycin Study)纳入了117例过去1年内非CF支气管扩张症至少加重2次的患者，将其随机分配至使用红霉素400mg或安慰剂，一日2次，持续1年[25]。红霉素组按研究方案定义的肺部加重轻微减少，平均每例患者每年1.29次 vs 1.97次，发病率比(incidence rate ratio, IRR)0.57，95%CI 0.42-0.77。咳痰量和第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second, FEV1)降低速率也减少，但这些变化的临床意义似乎很小。对红霉素组44例患者痰液菌群的随访研究发现，病情加重减少主要见于最初痰液中以假单胞菌属为主的患者[26]。在研究过程中，红霉素增加了耐大环内酯类口咽链球菌的的比例[25]。此外，痰液主要病原体为嗜血杆菌的患者在使用红霉素1年后，假单胞菌增加，嗜血杆菌减少[26]。
3项独立开展的系统评价-meta分析纳入了上述3项大型研究，其结论为有效性较好，包括病情加重减少(OR 0.34，95%CI 0.22-0.54；341例患者)[27]、咳痰量减少、症状改善[根据圣乔治呼吸问卷(St. George Respiratory Questionnaire, SGRQ)评分]和呼吸困难指数改善[28,29]。
尚需继续评价和关注消化道症状、肝毒性、听力下降和细菌耐药性增加等不良反应的影响。此外，大环内酯类抗生素可能延长QT间期。临床医生在考虑对存在心血管事件风险的患者长期使用大环内酯类时，应评估尖端扭转型室性心动过速的风险。风险尤其高的患者包括：已有QT间期延长、低钾血症、低镁血症、明显心动过缓、缓慢性心律失常、失代偿性心力衰竭的患者及使用某些抗心律失常药的患者。(参见“阿奇霉素、克拉霉素和泰利霉素”，关于‘QT间期延长和心血管事件’一节)
为避免出现耐大环内酯类NTM，某些专家在开始长期使用阿奇霉素前进行痰染色和培养以检查NTM感染，我们赞成该做法。如果培养中鉴定出NTM，不启用预防性大环内酯类抗生素单药治疗。(参见上文‘鸟分枝杆菌复合体’和“囊性纤维化：肺部疾病治疗概述”，关于‘阿奇霉素’一节)
每日抑制性非大环内酯类抗生素方案 — 目前已在小型病例系列研究中对每日口服非大环内酯类抗生素治疗进行了评估，但尚未进行随机试验。根据临床经验，我们通常仅对一年至少加重3次、不宜长期使用大环内酯类且无铜绿假单胞菌定植的患者使用每日抑制性非大环内酯类抗生素方案，例如阿莫西林500mg一日2次、多西环素100mg一日2次[8]。气道慢性感染铜绿假单胞菌的患者可能适合吸入型抗生素治疗，将在下文介绍。
吸入型抗生素 — 吸入型抗生素对非CF支气管扩张症的作用仍在变化。两个学会指南和一篇系统评价建议，对于一年至少加重3次或加重次数少但存在严重并发症的患者，如果痰液中存在铜绿假单胞菌，可进行吸入型抗生素的治疗性试验；这与我们的实践相符[2,14,30]。
目前主要在呼吸道分泌物中存在铜绿假单胞菌的CF患者中，对吸入型抗生素(如妥布霉素、氨曲南、粘菌素)进行了研究。这些患者的获益包括痰中假单胞菌密度降低、FEV1改善、住院减少。在某些假单胞菌定植的非CF支气管扩张症患者中，吸入型抗生素可能有用，但美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)未批准任何药物用于该目的。(参见“囊性纤维化：肺病的抗生素治疗”，关于‘吸入性抗生素’一节)
有关吸入型抗生素用于非CF支气管扩张症的研究得出的结果不一致[30-34]。吸入型妥布霉素的使用经验最丰富，该药通常是这些药物中的首选。研究显示吸入型环丙沙星很有前景，但该药尚无吸入剂型。市场上没有庆大霉素的吸入剂型。吸入型粘菌素已在欧洲使用，但市场上无该产品。目前已有吸入型氨曲南且广泛用于CF，但研究显示该药用于支气管扩张症效果欠佳。
雾化妥布霉素–妥布霉素有雾化用的溶液和干粉吸入剂可供吸入用。雾化吸入的常规剂量为每12小时给予300mg/5mL，连用28日后停药28日，并重复该给药方案。粉剂的使用剂量为每12小时112mg(一粒胶囊含28mg，使用4粒)，同样连用28日后停用28日且重复该给药方案。
目前已有研究对雾化妥布霉素在非CF支气管扩张症患者中的应用进行了评估[31,32,34]。一项试验纳入了74例有铜绿假单胞菌感染细菌学证据的非CF支气管扩张症患者，将其随机分配至使用雾化妥布霉素(300mg一日2次)或雾化安慰剂，持续28日[31]。治疗组患者假单胞菌的密度降至治疗前的1/10000，但FEV1与安慰剂组相比无改变。
一项小型非对照研究对41例有铜绿假单胞菌感染史的非CF支气管扩张症患者给予了雾化妥布霉素(300mg，一日2次)。治疗方案为用药2周和停药2周交替，共12周[32]。治疗减轻了症状，改善了健康相关生命质量(health-related quality of life, HRQL)。然而，41例患者中的10例(24%)因副作用(咳嗽、哮鸣、呼吸困难加重)无法完成研究方案，在完成试验的患者中，2例感染了耐妥布霉素的铜绿假单胞菌。
吸入型环丙沙星–一些Ⅲ期试验评估了吸入型环丙沙星预防病情加重的有效性，所得结果不一致，且该制剂未获临床使用许可。
•在2项相同随机试验中的第1项(RESPIRE 1)中，将416例支气管扩张症患者分配至以下3组之一：环丙沙星干粉剂(一次32.5mg、一日2次)用14日/停14日组、用28日/停28日组，或安慰剂组[35]。环丙沙星干粉剂用14日/停14日方案显著推迟了首次加重的时间(首次发作的中位时间：>336日 vs 汇总安慰剂组186日；HR 0.53，97.5%CI 0.36–0.80)，且与匹配安慰剂组相比加重频率也更低(IRR 0.61，97.5%CI 0.40–0.91)，但用28日/停28日组无这些优势[35]。
•第2项试验(RESPIRE 2)纳入521例患者，吸入型环丙沙星用14日/停14日组和用28日/停28日组的首次加重均推迟，但差异无统计学意义[36]。
•另一项试验(2个相同研究方案相结合)纳入了582例使用雾化脂质体环丙沙星(150mg脂质体包封环丙沙星+60mg游离环丙沙星)和安慰剂的患者，结果显示，环丙沙星组与安慰剂组首次加重中位时间的差异无统计学意义。然而，环丙沙星组的年加重次数显著减少[37]。
雾化庆大霉素─一项研究纳入了58例非CF支气管扩张症患者，对用盐水稀释静脉用庆大霉素配制的雾化用庆大霉素的作用进行了评估；该研究将患者随机分配至使用雾化庆大霉素80mg一日2次或生理盐水安慰剂，持续1年[33]。患者了解其药物分配情况。庆大霉素组实现了主要终点(痰细菌密度下降)，而生理盐水组的痰细菌密度未下降。在12个月末，庆大霉素组中31%的患者完全根除了假单胞菌。分析两份问卷后发现，庆大霉素组的有利次要终点包括病情加重减少和患者结局改善。然而，两组的24小时痰量和肺量计指标无差异。此外，在3个月随访时，庆大霉素组的痰液细菌密度与对照组无差异。在推荐常规雾化吸入静脉用庆大霉素前，需进行进一步研究。
雾化用氨曲南─氨曲南是一种具有单环β-内酰胺结构的单环菌素。由于吸入静脉用氨曲南可引起气道炎症，人们研发出了氨曲南的赖氨酸盐剂型用于经eFlow雾化器吸入。一对试验共纳入了274例呼吸道标本培养存在革兰阴性病原体的支气管扩张症患者，吸入氨曲南4周后无具有临床意义的呼吸相关QOL改善，但其他研究显示该治疗对气道假单胞菌定植的CF患者有某些益处[38]。(参见“囊性纤维化：肺病的抗生素治疗”，关于‘吸入性赖氨酸氨曲南’一节和“成人吸入性药物的给药”，关于‘筛孔雾化器’一节)
雾化用粘菌素–一项随机试验纳入了144例痰液中存在铜绿假单胞菌的患者，对经I-neb雾化吸入粘菌素(1百万U)与盐水安慰剂进行了比较。每位患者在入组前均因加重接受了2周静脉内抗假单胞菌抗生素治疗。两组患者首次加重中位时间的差异无统计学意义(粘菌素组165日 vs 安慰剂组111日，P=0.11)。粘菌素组的次要终点改善，包括QOL改善和痰液假单胞菌密度下降，这与多数其他雾化抗生素试验的结果相似[39]。(参见“囊性纤维化：肺病的抗生素治疗”，关于‘吸入性粘菌素’一节)
所有吸入型抗生素均可能引起支气管痉挛，因此首次治疗通常在监督下给予，即在给予试验剂量前及给予后15和30分钟进行肺量计检查[8]。如果患者可能发生支气管痉挛，通常在首次治疗中发生。应随时备好沙丁胺醇，一旦患者发生支气管痉挛可立即吸入。随后，对于发生轻度支气管收缩的患者，可进行吸入型β-受体激动剂支气管扩张药预处理。对于吸入抗生素后FEV1降低大于15%或大于200mL的患者，我们通常不继续给药。
对于接受吸入型抗生素治疗的患者，应评估药物相关的不良反应(如咽喉刺激或疼痛、异常味觉、咳嗽、胸部不适)及是否出现耐药型微生物。
根治新分离出的铜绿假单胞菌 — 成人支气管扩张症合并气道慢性铜绿假单胞菌感染的结局不良，例如肺功能下降更快、病情加重更频繁[20,21]。ERS指南建议根治新发铜绿假单胞菌感染，但指出相关资料有限[2]。在这种情况下，其他专家(包括我们自己)不采用根治方案，因为研究纳入的患者很少且获益不明。
支持根治新分离出的铜绿假单胞菌的研究包括如下几项：
一项随机试验将35例新分离出新铜绿假单胞菌的患者分为两组，在静脉内使用头孢他啶和妥布霉素后，分别雾化吸入妥布霉素(300mg、一日2次)或安慰剂，持续3个月[40]。12个月后，根治组和安慰剂组痰培养无铜绿假单胞菌的患者分别为54%和29%。在随访期间，根治组加重次数、住院次数更少，住院天数更短。
一项回顾性研究纳入了30例接受不同根治方案的患者，根治后病情加重的频率下降，但在26个月的中位随访期后，只有54%的患者无铜绿假单胞菌[41]。
成功根除慢性铜绿假单胞菌感染(持续数年)的可能性很低[2]。
间歇性静脉内使用抗生素 — 间歇性静脉用抗生素不是稳定性支气管扩张症患者常规治疗的一部分。如果无急性加重，静脉内抗生素治疗仅应用于感染耐药菌(如假单胞菌)且准备接受大手术的患者，例如进行肺部支气管扩张区切除术或其他术中肺功能可能受损的手术。
黏液溶解药和气道湿化 — 目前已研发出多种帮助患者清理气道分泌物的药物，例如雾化用高渗盐水、甘露醇、黏液溶解药。雾化高渗盐水和α链道酶对CF患者有益。(参见“促黏液活性药物和分泌物清除技术在COPD中的作用”和“囊性纤维化：肺部疾病治疗概述”，关于‘吸入性气道清除剂’一节)
雾化用高渗盐水–目前已有研究对雾化用高渗(6%-7%)盐水作为黏液促动治疗的作用进行了评估[42,43]。其作用机制据认为与改善黏液流变学、增加纤毛运动及加强咳嗽清除有关。体外研究的数据提示另一种可能性，即黏液盐份低(而非湿化后)可导致黏液潴留，而高渗盐水可中和该效应[44]。根据临床经验，我们对咳黏痰或大量痰的患者使用高渗盐水促进咳痰。
一项研究对雾化用高渗盐水(6%)的效果进行了评估，该研究将40例支气管扩张症患者随机分为每日使用高渗盐水或等渗盐水12个月[45]。两组的加重率、QOL、FEV1和痰液病原体定植均无差异。
雾化用甘露醇─甘露醇是一种高渗药物，据认为可湿化气道分泌物，可能改善黏液清除。然而，在有关支气管扩张症的临床试验中，未达到主要有效性终点，已有证据未表明吸入型甘露醇对非CF支气管扩张症有益[43,46]。例如，一项多中心试验(支气管扩张症中的最大规模治疗试验)将461例患者随机分为吸入甘露醇干粉400mg或甘露醇50mg(对照)，一日2次，持续52周[46]。小剂量甘露醇用作阴性对照，因为其口味和感觉特征与全剂量甘露醇相同，但在之前的剂量调整研究中无效。400mg甘露醇未显著降低加重率(RR 0.92，95%CI 0.78-1.08)。400mg甘露醇组在如下指标方面呈轻微但有统计学意义的改善：首次加重的时间(165日 vs 对照组124日；P=0.021)、治疗病情加重的抗生素治疗日数、SGRQ评估的QOL。
美国未批准甘露醇干粉气雾剂用于支气管扩张症。在美国之外的很多国家，甘露醇干粉剂可用于支气管激发试验。虽然甘露醇的不良事件通常不比安慰剂多，但吸入甘露醇引起的气道渗透压改变可导致肥大细胞释放介质，在哮喘患者中可引起支气管收缩。因此，只有在无哮喘或甘露醇激发试验阴性的支气管扩张症患者中，才可考虑使用甘露醇。(参见“支气管激发试验”，关于‘甘露醇’一节)
黏液溶解药─黏液溶解药相关研究得出的结果各异[47]。例如，乙酰半胱氨酸是一种裂解糖蛋白二硫键的黏液溶解药，CF患者使用该药未见明显益处，也没有设计良好的研究对该药在非CF相关支气管扩张症中的作用进行评估[48]。
在CF患者中，雾化α链道酶[重组脱氧核糖核酸酶(deoxyribonuclease, DNase)]可分解DNA(中性粒细胞的一种主要胶状产物)、改善肺功能(FEV1)和减少住院次数[49]，但该酶对非CF相关支气管扩张症无效且可能有害[50]。(参见“促黏液活性药物和分泌物清除技术在COPD中的作用”)
全身补液─虽然未进行研究，但通过口服补液维持正常血容量是合乎逻辑的避免分泌物浓缩的方法。目前没有证据表明补液后血容量大于正常有益。
气道清除治疗 — 我们建议，所有支气管扩张症患者均应定期接受清除气道分泌物的治疗(表 4)。支气管扩张是一种分泌物松动联合加强清除技术应有用的典型疾病，但目前缺乏有关其疗效的大样本长期研究[51]。根据临床经验，气道清除技术又称支气管清洁术，可改善咳嗽[52]，并帮助患者咳出支气管扩张症常并发的黏稠分泌物和黏液栓。
目前众多气道清除技术和装置可用于机械性松动黏性分泌物；最常用的方法和装置见表中所示(表 4)[51]。应依据如下因素选择清除技术或装置：黏液的出现频率和黏稠度、患者舒适度、费用，以及患者是否能够在使用这些技术或装置的同时，生活方式所受影响极小且对共存躯体疾病的损害极轻[53]。(参见“囊性纤维化：肺部疾病治疗概述”，关于‘胸部理疗’一节)
侧卧位声门开放呼气(expiration with the glottis open in the lateral posture, ELTGOL)是一种气道清除技术，让患者处于侧卧位，慢速呼气时打开声门，每侧肺15分钟[54]。一项随机试验将44例支气管扩张症患者分配至ELTGOL组或安慰运动(伸展上肢)组，均一日2次，持续1年[55]。ELTGOL组患者的干预期间(痰量约12mL vs 0mL)和24小时后痰量均增加，研究开始和研究结束时的结果均如此；且加重更少(P=0.042)、生存质量显著提高、Leicester咳嗽问卷评分显著改善，但6分钟步行试验结果无改善。
振荡式呼气相正压(positive expiratory pressure, PEP)装置将PEP与高频振荡相结合，以松动呼吸道分泌物并将其向口腔推送。每次治疗需经装置深吸气-屏气2-3秒-呼气(装置可产生振荡)，重复6-10次，之后咳嗽。一项纳入9项研究(n=213)的系统评价显示，持续4周每日使用振荡式PEP与不使用该装置的呼吸训练相比，前者可改善健康状况，但在咳出痰量、呼吸急促和肺功能方面，振荡式PEP与其他气道清理疗法无差异[56]。总体证据质量较差。为确定振荡式PEP在病情加重时使用或长期使用的益处是否优于其他气道清理疗法，尚需进一步研究。
其他内科治疗
其他未充分研究的支气管扩张症潜在疗法包括吸入型支气管扩张剂、抗炎药、抗GER疗法、免疫接种。
支气管扩张剂 — 支气管扩张症患者常存在气道反应性，这可能是气道透壁炎症导致的。在哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者中进行的雾化支气管扩张剂治疗可能也适用于支气管扩张症，但尚未在该病中进行严格研究。
当决定是否为支气管扩张症患者开具支气管扩张剂时，我们通常在使用支气管扩张剂前后通过肺量计检查评估气流阻塞。对于使用支气管扩张剂后气流阻塞可逆的患者，我们通常开始试验性使用短效β-受体激动剂[8]。如果治疗期间症状改善，可继续使用短效或长效支气管扩张剂。
一项为期12个月的随机非盲试验纳入了40例非CF支气管扩张症合并慢性气流受限(但非哮喘或COPD)的患者，该试验对吸入型福莫特罗加布地奈德(640μg/d)与单用吸入型布地奈德(1600μg/d)进行了比较[57,58]。福莫特罗组的呼吸困难、咳嗽和问卷(SGRQ-西班牙语版)测得的HRQL改善，痰病原体无变化，不良反应未增加。一项meta分析未找出其他采用长效β受体激动剂加吸入型糖皮质激素方案的随机试验[58]。在对无哮鸣或无可逆性气流受限的支气管扩张症患者常规使用长效β肾上腺素能受体激动剂前，需进行进一步研究。
抗炎药 — 由于炎症和中性粒细胞介质释放在支气管扩张中发挥重要作用，理论上抗炎药[如口服或吸入型糖皮质激素、非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、他汀类]可能有益。然而，有关这些药物对成人稳定性或急性支气管扩张症的疗效，目前没有大型随机研究可作为做出推荐的根据。
口服糖皮质激素–我们仅将全身性糖皮质激素用于伴哮鸣的支气管扩张症急性加重，哮鸣提示患者合并哮喘或变应性支气管肺曲霉病。其他患者避免使用全身性糖皮质激素，因为该治疗可抑制宿主免疫力、促进细菌和真菌定植、可能导致感染持续存在。此外，口服糖皮质激素具有其他显著不良反应，将单独讨论。(参见“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”)
吸入型糖皮质激素–目前的证据不足以支持对不合并哮喘和COPD的支气管扩张症患者常规进行吸入型糖皮质激素治疗[8,59]。一项系统评价纳入7项随机试验共380例患者，发现使用吸入型糖皮质激素患者与安慰剂组患者的肺量计检查指标、加重发生率和痰量的差异均无统计学意义[59]。ERS指南也建议不对无哮喘和COPD的患者使用吸入型糖皮质激素[2]。
吸入型糖皮质激素具有潜在不良反应。一项注册研究发现使用吸入型糖皮质激素者的铜绿假单胞菌感染可能性更高(调整OR 1.8，95%CI 1.24-2.6)，但从现有数据不可能判定两者存在因果关系[60]。另一项研究发现，使用吸入型糖皮质激素和未使用这类药物的支气管扩张症患者中，存在肾上腺功能不全证据的比例分别为48%和23%[61]。吸入型糖皮质激素的不良反应将单独讨论。(参见“吸入性糖皮质激素的主要副作用”)
NSAIDs–口服布洛芬偶尔用于减轻6-13岁CF儿童的气道炎症，但资料不足以支持口服或吸入型NSAIDs对成人非CF支气管扩张症有用[62,63]。(参见“囊性纤维化：肺部疾病治疗概述”，关于‘布洛芬’一节)
他汀类–他汀类具有抗炎作用，但初步资料不支持其对支气管扩张症有用，除非患者有他汀类治疗的其他指征。一项初步单中心研究纳入了60例稳定的轻度支气管扩张症患者，每日给予阿托伐他汀80mg或安慰剂，持续6个月[64]。阿托伐他汀组的Leicester咳嗽问卷(Leicester Cough Questionnaire, LCQ)评分显著提高了1.5单位(最小临床意义差值为1.3单位)，而安慰剂组评分降低了0.7单位。不良事件包括头痛、腿痛和腹泻，在阿托伐他汀组更多。
一项随机交叉研究纳入了32例严重支气管扩张症且痰液中长期存在铜绿假单胞菌的患者，27例患者完成了为期6个月的试验(阿托伐他汀80mg/d和安慰剂各3个月)[65]。阿托伐他汀治疗未改善LCQ评估的咳嗽(主要终点)。SGRQ评分和某些全身性炎症指标改善。
胃食管反流 — 目前已开始关注GER与支气管扩张的关系[66]。在等待肺移植的晚期肺病患者中，支气管扩张症患者的GER患病率最高(50%)[67]。一项回顾性病例系列研究纳入了爱尔兰单个中心的81例支气管扩张症患者，36%的患者存在食管裂孔疝，62%存在症状性GER。虽然支气管扩张症并不好发于某一肺叶，但食管裂孔疝患者的支气管扩张症严重性评分更高或更严重[68]。因此，胃酸抑制剂(如，H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂)可用于有症状的GER患者或一年至少加重2次的患者。诊断性试验的作用尚不确定，如食管pH值监测、食管测压、食管造影或上消化道内镜检查。对于症状持续或不明原因频繁加重的患者，我们通常进行诊断性试验或采取其他抗反流措施。(参见“成人胃食管反流的临床表现和诊断”和“成人胃食管反流病的内科治疗”)
免疫接种 — 有关支气管扩张症患者免疫接种指南的资料有限。支气管扩张患者通常每年接种季节性流感疫苗，这与其他慢性呼吸系统疾病患者相同。(参见“成人季节性流行性感冒疫苗接种”)
虽然肺炎球菌疫苗用于支气管扩张症患者的资料有限，但这些患者通常接种该疫苗，这与对其他慢性呼吸系统疾病患者的推荐相同[69]。一项前瞻性随机研究纳入了167例慢性呼吸系统疾病成人患者，包括20例拟诊支气管扩张症的患者；与仅接受流感疫苗组相比，接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗组在研究第1年急性感染性加重次数显著减少，但在研究第2年并非如此[70]。(参见“成人肺炎球菌疫苗接种”，关于‘疫苗接种方法’一节)
肺康复
肺康复对COPD有效，少数小型研究支持其对支气管扩张症患者有益。
一项试验将30例支气管扩张症患者随机分配至肺康复加胸部理疗组或单纯胸部理疗组；肺康复组的运动耐量和HRQL改善更多[71]。
一项试验纳入了32例支气管扩张症患者，与对照组相比，8周的运动康复训练项目改善了步行试验的行走距离和耐力[72]。加入特异性吸气肌训练使运动能力的改善又延长了3个月。
一项随机试验中的85例患者参与了8周的运动训练项目，其症状、往返步行和6分钟步行距离改善[73]。在完成运动训练项目后12个月时，步行距离的改善未维持，但参与该训练项目的患者加重次数更少。
与COPD指南相似，我们通常为运动耐量受损的患者提供肺康复训练。(参见“肺康复”)
对于支气管扩张症患者，补充营养可能实现肺康复训练之外的额外获益。一项随机试验中30例营养状态良好的支气管扩张症患者参与了12周的康复训练，使用富含羟基-β-丁酸甲酯(可能有抗分解代谢和抗炎作用)高蛋白营养补充剂的患者在某些力量和身体机能(QOL-B问卷)指标方面改善的程度大于单纯参加肺康复训练的患者[74]。营养支持对支气管扩张症的作用有待进一步研究。(参见“晚期肺病患者的营养支持”)
手术
防御机制受损加反复感染经常导致多个肺叶受累的弥漫性支气管扩张。在发生弥漫性支气管扩张的情况下，除双侧肺移植外，几乎没有手术治愈的机会。然而，手术对某些患者有用，可切除病情严重的节段或控制大量咯血。治疗目标偏保守，旨在控制特定疾病表现，而非治愈或消除所有支气管扩张区域。
切除肺部支气管扩张区域 — 手术切除的短期目标包括：切除病变最严重的节段或肺叶，保留无化脓或无出血的区域。最常进行的是肺中叶和肺下叶切除术。肺下叶的上段可能受累较轻，当考虑进行肺下叶切除术时，常可保留上段。手术干预经常结合积极的抗生素和支气管清洁方案，以减少细菌感染和改善引流。
主要指征 — 支气管扩张症切除术的主要指征和目标包括：
切除被肿瘤或残留异物部分阻塞的毁损肺
对于因局部支气管扩张频繁加重的患者，减轻急性感染性事件
对于支气管扩张局限于一个或两个肺叶且药物治疗无效的患者，减少其大量生成的脓性黏痰
在其他措施失败后，切除易发生无法控制的出血的支气管扩张气道(参见下文‘咯血的处理’)
切除疑似含耐药病原体(如MAC[75]或多重耐药结核[76])的区域(参见“成人鸟分枝杆菌复合体肺部感染的治疗”，关于‘手术治疗’一节和“成人耐药肺结核的治疗”)
结局 — 手术病例系列研究表明，手术死亡率低(＜2%)，多数选择手术的患者症状消除或改善[72,77-81]。下列研究阐释了手术切除后的一般结局：
过去20年间最大规模的一项研究对790例中国患者(平均年龄47岁)在肺切除术(肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术)后平均随访了4年[77]。术后30日死亡率为1.1%。75%的患者转为无症状或症状改善，而15%的患者无改善或症状加重。
美国的一项研究对134例患者(平均年龄48岁)平均随访了6年[78]。死亡率为2%，89%的患者病情改善。
术后并发症包括：脓胸、出血、长时间气漏、余肺因持续性肺不张或化脓而扩张不良。在某些患者中，可能进行电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺段切除术或肺叶切除术，这可减少并发症，缩短住院时间。如发生胸膜粘连，可能需转为开胸手术[79]。
咯血的处理 — 支气管扩张引起的出血常与急性感染性发作有关，是由浅表黏膜新生支气管微动脉损伤导致的。如果低创伤性措施不能控制支气管扩张引起的危及生命的咯血(＞600mL/d)，偶尔需紧急手术处理。大量咯血的评估和处理将单独讨论。(参见“大咯血概述”)
对于多数支气管扩张症并发咯血的患者，纤维支气管镜和胸部CT可作为补充诊断性检查，用于定位出血肺叶或肺段。一旦确定出血部位，支气管镜技术可能止血，例如气囊填塞、局部用缩血管药或凝血药、激光治疗、电凝、氩气刀、冷冻疗法。如果支气管技术未控制出血或未开展该技术，下一步通常是由介入放射科在动脉造影下进行出血部位(通常是支气管动脉)栓塞术。85%以上的支气管动脉栓塞操作可成功止住肺出血。支气管动脉栓塞术可保留肺组织，经常可避免手术[82]。然而，如果栓塞术失败且出血未停止，可能有必要进行手术切除[78]。
气管支气管巨大症的气道稳定 — 对于气管支气管巨大症(如Mounier-Kuhn综合征)患者，气管稳定术(如近端支架或气管支气管成形术)可加强气道分泌物的清除并改善肺功能[83]。(参见“成人气管软化症和气管支气管软化症”，关于‘治疗’一节)
肺移植 — 人们最初认为化脓性肺病患者不宜进行肺移植，因为其感染可能持续存在且在长期免疫抑制状态下可能加重。然而，目前认为此类患者进行双肺移植的生存率优势与其他诊断组相当[84]。例如，1997-2007年间，英国的54例支气管扩张症患者接受了双肺移植[84]。其平均年龄为50岁，移植排队中位等待时间为309日。移植受者的中位生存时间为8年。相比之下，59例患者在等待移植期间死亡。(参见“肺移植的概述”和“肺移植受者选择的一般指南”)
非CF支气管扩张症患者似乎比CF支气管扩张症患者在等候移植期间的生存率更高。一项对美国器官共享联合网络数据库资料的分析发现，在1987-2007年间，180例在等候移植名单上但未接受移植的非CF支气管扩张症患者在等候移植期间的5年生存率为75%，而1932例CF患者的该生存率为40%[85]。为确定这些结果是否影响有关肺移植等候名单的决策，需进行进一步研究。
处理鼻窦疾病
鉴于很多患者伴鼻-鼻窦疾病(感染、息肉)和鼻后滴漏，处理鼻窦疾病可能缓解症状。一项非随机研究纳入了161例鼻-鼻窦炎合并支气管扩张症的患者，鼻窦内镜手术组与单纯药物治疗组相比，前者在临床症状、数值评分系统方面改善，加重次数减少。两组在6个月时的FEV1均无改变[86]。(参见“慢性鼻-鼻窦炎的治疗”和“慢性鼻-鼻窦炎的微生物学和抗菌药物治疗”)
预后
有关支气管扩张症远期结局的研究有限。已有少量研究在支气管扩张症患者中，评估了加重频率、住院情况、共存疾病、死亡率，以及肺功能减退速度[21,50,87-92]。
加重–在雾化用重组DNAse研究中，349例患者平均每6-8个月发生1次肺部疾病加重[50]。1/3的加重严重至需住院治疗。
严重程度和预后–目前已制定一些评分系统，可帮助指导预后评估和找出病情频繁加重患者[91,93]。支气管扩张严重程度指数(Bronchiectasis Severity Index, BSI)是从苏格兰单一中心的608例支气管扩张症患者中推导而来的，在英国和欧洲其他中心的597例患者中进行了验证[91]。预测住院的指标包括既往住院、呼吸困难指数高、FEV1低、痰液中存在假单胞菌、高分辨率CT扫描(high resolution computed tomography, HRCT)显示受累范围较广(＞3叶)。死亡与年龄大、FEV1低、既往住院和纳入该研究前一年至少加重3次有关。
FACED评分[FEV1、年龄(Age)、假单胞菌定植(Colonization with pseudomonas)、胸部CT显示广泛受累(Extended involvement on chest CT)、呼吸困难(Dyspnea)]是根据一项西班牙多中心队列研究(n=819)中的397例患者制定的[93]。在该队列的其余患者中，对该评分系统预测5年全因死亡率的能力进行了验证。
目前已有研究在91例于伦敦皇家布朗普顿医院随访的患者中，前瞻性评估了BSI和FACED评分估算死亡率的能力，历时19年。两个评分系统估算5年死亡率的结果同样可靠，FACED估算15年死亡率的结果略胜一筹[94]。有关其他临床结局，进一步分析7个欧洲队列的1612例患者发现，BSI对加重、住院、呼吸系统症状和QOL的预测比FACED评分更准确[95]。
最新的帮助估算病情加重和生存率的方法采用了聚类分析法，这与在哮喘和COPD中的研究方法相同。每日咳痰量和痰培养发现存在假单胞菌或其他潜在感染性病原体是与3年时QOL、炎症标志物和临床结局有关的主要特征[10]。
住院和死亡率–一些小型研究发现5年死亡率为16%-20%，随入住ICU和存在共存疾病而增加。两项回顾性病例系列研究对支气管扩张症患者首次因呼吸衰竭入住ICU的结局进行了评估[87,96]。一项报告纳入了法国的48例患者，ICU内死亡率为19%，1年死亡率为40%[87]。一项病例系列研究纳入了新加坡的57例患者，总院内死亡率为26%，接受无创通气或气管插管机械性通气的患者死亡率无差异[96]。提示预后不良的因素是重度低氧血症及急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分较高。(参见“无创通气在成人急性呼吸衰竭中的应用”)
英国国家重症监护审计和研究中心(Intensive Care National Audit and Research Centre)的分析中，2013年有121例因支气管扩张症而入住ICU；所有入住ICU病例中，有0.1%是因为支气管扩张症。这些病例的死亡率为29%(同一调查中COPD病例的死亡率为18%)，中位ICU入住时长为3日，中位住院时长为12日[97]。
一项病例系列研究纳入了2006-2013年在比利时接受随访的245例支气管扩张症患者，其死亡率为20%，合并COPD的患者死亡率增至55%[98]。死亡原因主要与呼吸有关(58%)。
肺功能减退–支气管扩张症患者的FEV1平均每年下降50-55mL[21]。该值高于正常个体水平(每年20-30mL)，与COPD患者相似(每年约60mL)。当支气管扩张症患者存在假单胞菌定植、频繁加重或炎症标记物(如C反应蛋白)升高时，FEV1减退加速最明显。
肺血管疾病–一项观察性研究采用超声心动图评估了94例支气管扩张症患者[88]。33%的患者存在肺高压的证据(肺高压定义为估计的肺动脉收缩压＞40mmHg)，13%的患者存在右心室收缩功能障碍的证据。这两种异常更常见于囊性支气管扩张症患者。右心室功能障碍与FEV1较低、一氧化碳弥散量(diffusing capacity of carbon monoxide, DLCO)较低、高碳酸血症和低氧血症相关。只有15%的患者存在左心室功能障碍的证据。
心血管并发症–呼吸道感染与心血管事件(心肌梗死和脑卒中)增加有关[99]。一项研究分析了英国初级保健诊所诊治的支气管扩张症患者，发现与这些患者的基线风险相比，呼吸道感染后90日内的心血管事件增加(IRR 1.56，95%CI 1.20-2.02)，其中3日内的相对风险最高(IRR 2.73，95%CI 1.41-5.27)[100]。另一项研究发现，在校正了年龄、性别、吸烟情况和心血管事件的其他已知危险因素之后，支气管扩张症是冠状动脉疾病和脑卒中的独立危险因素[101]。需开展进一步研究来确定这些潜在共存疾病的最佳处理方法。
癌症–一项有关中国台湾住院患者癌症的研究(医疗保险研究数据库)表明，与年龄、时间段及是否有COPD诊断的匹配对照组相比，支气管扩张症患者的血液系统恶性肿瘤以及肺和食管癌症的风险显著增加[102]。然而，该数据库没有关于吸烟、家族因素和环境因素的信息，因此无法调整这些变量。
未来方向
欧洲专家建议，支气管扩张症的优先研究领域应包括流行病学、发病机制和管理[103]。(参见“呼出气一氧化氮的分析和应用”，关于‘支气管扩张和囊性纤维化’一节)
非培养法微生物基因调查–在对非CF支气管扩张症患者的气道分泌物进行非培养法微生物基因调查后，发现了更广泛的微生物种类，包括常规培养法未发现的厌氧细菌。这些研究发现，细菌越多样、临床参数越好，包括FEV1更高和症状更少，这提示细菌多样性差可能反映致病菌(如铜绿假单胞菌)过度生长。鉴定这些微生物对治疗无直接影响[104]。
缓解铜绿假单胞菌感染的研究阶段疗法P. aeruginosa–某些支气管扩张症患者体内有过多的细菌O抗原特异性IgG2，血清样本试验显示其与其他抗体不同，会抑制免疫系统杀灭铜绿假单胞菌的作用。该研究报道了2例支气管扩张症患者，他们存在重度呼吸功能不全、铜绿假单胞菌气道感染且病情频繁加重；发现这2例患者的血清IgG2水平升高且血清对铜绿假单胞菌的杀伤能力受损[105]。对这2例患者先进行血浆置换，然后输注混合的静脉用免疫球蛋白、持续5日；8-12个月时评估显示，这2例患者的临床状态明显改善，包括院内治疗天数减少和静脉用抗生素治疗的平均天数减少。铜绿假单胞菌培养阴性保持了3个月，IgG2水平下降，杀灭铜绿假单胞菌的能力也提高。
提高治疗依从性–支气管扩张症是复杂的慢性疾病，经常需遵循困难且繁琐的治疗计划，患者往往全天需使用多种口服、雾化药物和支气管清洁措施。支气管扩张症的很多治疗使用超适应证和昂贵的药物，用药时间长，有时可产生痛苦的不良反应。治疗依从性涉及患者自身和治疗相关的约束。一项采用结构式访谈的初步研究已开始探索可增强支气管扩张症患者治疗依从性的因素[106]。
学会指南链接
部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Bronchiectasis”)
患者教育
UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
基础篇(参见“患者教育：成人支气管扩张(基础篇)”)
总结与推荐
支气管扩张症是一种慢性咳嗽、咳黏痰的综合征，与气道扩张和支气管壁增厚有关。急性发作通常是由急性细菌性感染引起的。(参见上文‘引言’和‘急性加重的治疗’)
对于支气管扩张的多数病因，不可能治疗基础疾病。如下疾病的特异性治疗可能中断支气管扩张的进展：非结核分枝杆菌(NTM)感染、某些免疫缺陷、囊性纤维化(CF，当存在G551D突变时)、反复误吸、变应性支气管肺曲霉病、气管支气管巨大症，还可能包括与风湿性疾病有关的支气管扩张症。(参见上文‘治疗基础疾病’)
支气管扩张症急性加重的初始抗生素方案应依据之前的痰培养和敏感性结果，而不是凭经验选择。其他影响抗生素选择的因素包括：口服vs胃肠外给药、既往方案的成功或失败史、是否对抗菌药物过敏。(参见上文‘急性加重的治疗’)
•对于门诊患者，如果痰培养未见β-内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌或假单胞菌，初始抗生素可选择阿莫西林(500mg，一日3次)或大环内酯类。如果发现产β-内酰胺酶的微生物，可选择阿莫西林-克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素、多西环素、氟喹诺酮类。(参见上文‘口服抗生素治疗’)
•对既往多次急性加重或无近期痰培养结果的门诊患者，我们建议开始使用氟喹诺酮类抗生素(如左氧氟沙星、莫西沙星)，而非其他口服抗生素。(Grade 2C)。(参见上文‘急性加重的治疗’)
•对于因急性加重住院的患者，我们建议开始静脉内使用对铜绿假单胞菌有效的抗生素(Grade 2B)。或者，对于病情危急且有铜绿假单胞菌耐药株生长史的患者，我们选择两种作用机制不同的抗假单胞菌抗生素，但二联疗法的必要性尚存争议。(参见上文‘静脉内治疗’)
•对急性加重的治疗，我们建议抗生素疗程为10-14日，而非更短疗程(Grade 2C)。有时，如果患者检出耐药病原体或病情已改善但尚未回至基线状态，需更长疗程。(参见上文‘急性加重的治疗’)
对于反复加重的患者，我们建议预防性使用大环类酯类抗生素治疗(Grade 2B)。我们开始预防性抗生素治疗的条件是1年内加重2-3次。我们在开始长期大环内酯类治疗前进行痰染色和培养，以排除非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacterial, NTM)感染。或者，对于反复加重且痰液中检出铜绿假单胞菌的患者，我们建议参与吸入型抗生素的治疗性试验。(参见上文‘预防病情加重’)
我们建议所有支气管扩张症患者定期使用气道清除方法，以帮助清除气道分泌物(表 4)(Grade 2C)。(参见上文‘气道清除治疗’)
目前的资料不足以提倡在支气管扩张症患者中，常规使用雾化高渗盐水、吸入型甘露醇或乙酰半胱氨酸进行治疗。我们对咳黏痰或频繁加重的患者使用高渗盐水。目前尚无研究证明吸入型链道酶(DNase)作为黏液溶解药物用于非CF支气管扩张症患者有益，该药可能有害。(参见上文‘黏液溶解药和气道湿化’)
吸入型糖皮质激素不应常规用于支气管扩张症患者，除非用于控制患者合并的哮喘或COPD。全身性糖皮质激素仅应用于急性加重伴哮鸣提示哮喘的情况下，且应联合抗菌治疗。(参见上文‘抗炎药’)
其他用于特定患者的药物治疗包括吸入型支气管扩张药、减少胃食管反流的药物、免疫接种。(参见上文‘其他内科治疗’)
我们通常仅将吸入型β-肾上腺素能激动剂用于肺量计检查显示可逆性气流受限的患者，以及吸入雾化抗生素前的预处理。(参见上文‘支气管扩张剂’和‘吸入型抗生素’)
对于肺功能检查显示中至重度气流受限的患者，我们为其提供肺康复训练。(参见上文‘肺康复’和“肺康复”)
如果支气管扩张症引起了危及生命的咯血，可能需采取止血措施；胸部CT和支气管镜可作为补充措施帮助定位出血点。短时间大量咯血的患者可能需进行支气管动脉栓塞术或切除手术，以止血或减少出血量。(参见上文‘咯血的处理’和‘切除肺部支气管扩张区域’)
手术切除和肺移植术可用于内科治疗无效的患者。(参见上文‘手术’和‘肺移植’)
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