结核病是由结核分枝杆菌感染引起，且与营养不良密切相关的慢性消耗性疾病[1]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球结核病报告显示：结核病是全世界十大死因之一，也是最大的单一感染性病原体致死原因（高于艾滋病毒/艾滋病）。每年有数百万人罹患结核病。全世界有17亿人（全世界人口的23%）存在潜伏性结核感染。在营养不良、糖尿病、吸烟、酒精滥用及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等人群中，结核病的发病率更。

越是贫困的地区，结核病发病人数越多，我国的结核病流行情况在农村、老区、少数民族地区、边远地区等贫穷地区更为严重。导致这种差距的主要原因是乡村居民和西部地区居民的受教育程度、健康知识普及程度、营养状况、生存环境及生活习惯等相对较差。同样，即使在结核病患病率较低的、整体比较富裕的西方社会，营养不良也增加了结核病的发病风险和发病率。

营养不良在结核病患者中极为常见，特别是贫穷相关的营养不良是结核病发病的一个高危因素，如果患者确诊结核病时伴营养不良，预测其死亡率或复发结核病风险明显增加。

肺结核患者伴有的营养不良，常以蛋白质－能量营养不良（protein-calorie malnutrition，PCM）为主（58.8％），其次为混合型营养不良和蛋白质营养不良。患者的营养状态不仅与结核病的发病和进展有着直接的关系，对结核病治疗方案的选择和疗效也将产生直接影响。

因此，营养治疗与干预对结核病的预防、促进结核病人的康复有重要价值，是实现2035年全球终止结核病的流行阶段性目标的重要措施之一。

一、营养治疗与结核病的预防

结核病的发生、发展与营养不良密切相关。细胞免疫是宿主抵御结核病的关键，营养不良严重影响细胞免疫功能，是结核病发病的重要危险因素，同时，促使潜伏性结核感染进展为活动性结核的可能性增加。

（一）营养不良与结核病的发病   

结核杆菌感染人体后，结核病发病与否取决于两个方面：① 感染的结核杆菌的毒力强弱和数量多少；② 机体免疫功能状况。如果机体免疫功能低下，感染菌株的毒力较强且数量较多时，则导致结核病的发生和发展。

研究显示，营养、免疫功能和结核感染之间的相互作用，处于复杂的动态平衡之中。细胞免疫功能在抗结核菌感染中发挥重要作用，其中起主要作用的是CD4+T淋巴细胞。有报道指出，CD4+T淋巴细胞与血清白蛋白水平呈正相关，营养状况越差，免疫功能受损越严重。蛋白质－能量营养不良（PCM）是结核病的高危因素。PCM削弱了细胞免疫功能，增加了个体对疾病发生和进展的易感性，从而使得结核病从潜伏期发展为活动期的可能性增加。同时，PCM也可增加结核感染的严重性，进一步影响结核病的治疗结局。

（二）营养治疗与结核病预防

结核病高发区均在经济不发达国家和地区，与人们的营养水平密切相关。同时，单纯的药物治疗并不能完全预防和彻底消灭结核病的发生，而提高营养水平结合药物治疗被认为是防控结核病唯一有效的策略。科学的营养治疗有助于提高机体免疫力，改善肠道菌群，增强其消化吸收、产生更多能量，以及协助免疫反应等，联动肺肠轴、肝肠轴、脑肠轴等，促进机体对结核病的综合预防。

以往报道也证实了营养素与结核病预防的关系，通过改善营养状况，综合提高机体免疫力是主要的作用机制。McFarland CT 等研究认为补充n-3长链多不饱和脂肪酸能有效提高机体抵御结核杆菌侵染的能力。Bikie DD等人的总结发现，维生素D具有提高机体免疫力及促进机体抵抗结核杆菌等细菌感染的能力，Balcells ME等总结了肺微生物菌群、维生素D及结核病间的相关性，维生素D不仅影响肠道微生态，其对呼吸道微生物菌群也有影响。同时，维生素D在结核病免疫应答和结核性肉芽肿形成中起着重要作用。他们认为，肉芽肿、微生物群和VD在结核病情况下相互作用，从而决定了感染和疾病进展的结果。这为潜在的治疗策略打开了大门，可通过调节由三变量组成的三角的组成部分来改变疾病的结果。

Shikha Negi等人的研究发现，肠道菌群健康能有效促进机体免疫应答，增加机体对结核杆菌的抵抗作用，有利于结核病的预防。

在体内平衡过程中，健康的肠道通过微生物产物，例如糖脂来调节结核菌感染时的肺部免疫反应。肠道共生菌源性糖脂通过血流到达肺部。

二、营养不良与结核病的治疗

（一）营养不良不利于结核病的治疗

营养不良不仅可成为结核病发病的高危因素，反之，随着结核病的进展，患者的营养不良也会加重。结核病患者由于食欲减退、胃肠功能紊乱，导致营养物质有效摄入量大量减少，造成机体代谢紊乱和严重不足；同时，活动性结核病可使静息代谢率增加约14%左右，极度的营养消耗加重了营养不良。结核杆菌利用机体蛋白用于其自身代谢，毒素不断从病原菌中产出，引起机体反复发生低热、盗汗等消耗性改变，造成机体分解代谢增加，脂肪储存减少，瘦体组织丢失。即使在抗结核治疗和饮食充足的情况下，由于氨基酸分解代谢和代谢率升高，结核病也会影响到体重和蛋白质储存的重建。因此，结核病患者的机体长期处于负氮平衡状态，进一步加重PCM，导致患者组织修复功能欠佳，使结核病灶迁延不愈、扩散，增加继发感染发生率和病死率。

耐多药结核患者是营养不良的高危人群，即使经过18～24月的抗结核治疗后，仍存在治愈率低、死亡率高的问题，治疗周期较非耐药结核病患者要长，营养不良风险更大，患者代谢水平高，损失的蛋白质较多以及抗结核药物引起的一系列胃肠道反应、肝功能受损等不良反应，进一步削弱了患者的营养素摄入水平及其吸收利用，从而导致重度营养不良，进而影响疾病治疗与康复效果。

综上分析，营养不良与结核病的发生发展之间互为因果、循环互作 ，因此，营养治疗是结核病预防和治疗的关键，是结核病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。2013年WHO首次提出，结核病并发营养不良时，给予合理营养支持与干预被认为是结核病治疗需要解决的关键问题之一。

（二）营养治疗能有效促进结核病的疗效

大量报道证实了营养治疗在结核病治疗中的积极作用，例如抗结核药物结合肠内营养治疗对结核病患者的治疗效果有显著的促进作用，联合营养管理能够明显改善结核病患者的营养状态，并提高结核监护室的管理质量和患者满意度，营养治疗有利于提高结核病患者营养状态，促进体重增加，增加机体免疫力等，进一步增加结核病的疗效。

同时，营养治疗还能有效降低结核病的复发率。Karyadi等人研究发现，维生素A、C能通过提高机体免疫力促进结核病的治疗。也有报道认为，增加维生素A、锌能提高结核病治疗药物的临床疗效，而通过复合微量元素补充，能有效降低HIV感染结核病人的复发率。