胸腔镜治疗早期肺癌是国内外指南推荐的最佳方法，选择单孔、单操作孔、三孔还是四孔，依据术者的习惯都是可以的，相对来说，切口越少手术操作的难度会越高些，但不会影响患者是预后。如果术中遇到有肿大淋巴结特别是门钉样淋巴结，就会增加手术操作的难度，术中大出血的风险增加，有的会被迫中转开放手术。
上周我就遇到了一位这样的患者，门钉淋巴结，最终克服困难，完成单孔胸腔镜下左上肺舌段肺癌切除术。
这是一位68岁的男性患者，咳嗽2月余入院。2月前无明显诱因出现咳嗽，偶有咳少量白痰，晨起较重，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，无盗汗，在当地医院，行胸部CT检查提示左肺上叶舌段亚实性结节，右肺多发磨玻璃灶。
有高血压20年余，目前口服厄贝沙坦0.15g qd，血压维持在120/80mmHg，糖尿病15年，目前口服珍芪降糖胶囊，空腹血糖控制在5mmol/L。患者20岁时有过较重的咳嗽咳痰病史，持续半年左右。
胸部CT显示左肺上叶舌段亚实性结节，结节边缘有毛刺，有血管征，空泡征。右肺小的钙化病灶，左肺舌段淋巴结肿大伴钙化。
左侧第5肋间切口长约4cm单孔胸腔镜左上肺舌段切除术，术中见舌段动脉和左基底段动脉间淋巴结肿大伴钙化，呈门钉样难以分离舌段动脉。
“门钉淋巴结”是指CT显示在肺血管或支气管周围增大淋巴结伴或不伴有钙化，与血管或支气管界限不清，淋巴结质地极硬与周围血管或支气管粘连紧密，无法打开周围血管鞘，即使部分打开也无法游离血管，血管壁部分或一侧壁完全与支气管融合在一起即使用剪刀或也无法分离，如同故宫大门上的门钉将门梁和门板钉合在一起一样，因此将其形象称之为“门钉淋巴结”。门钉淋巴结常引起胸腔镜肺切除术术中大出血，或中转开胸的主要原因。
强行分离门钉淋巴结可能会导致无法控制的大出血，术中采用继续向远端游离肺舌段动脉，在门钉淋巴结的远端分离切断舌段动脉。术中冰冻病理提示微小浸润型腺癌，也不需要行淋巴结清扫。
患者术后恢复良好，术后2小时下床活动，饮水、进流质饮食，术后4小时普食。术后第1天拔除胸腔引流管，术后第2天出院，术后1周复查患者诉无胸痛及切口处疼痛，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，伤口愈合好。
作者为日本东京国家癌症中心胸外科Masaya Yotsukura 教授2021.4.26发表于JTO 的研究，肺微浸润腺癌的术后10年复发率为0，预后良好。日本学者开展了一系列关于早期外周型肺癌多中心研究（JCOG系列研究），经过近10年的研究与随访，JCOG0804最终证实对于2cm以下磨玻璃成分为主的早期非小细胞肺癌，亚肺叶切除安全有效。原位癌和微浸润型腺癌一般没有淋巴结转移，也不需要行淋巴结清扫。
